38歲中年女子。

幾天前開始出現腹痛，主要是劍突下疼痛（哪里是劍突？），疼痛有陣發性加劇，而且疼痛的時候伴有惡心、嘔吐，嘔吐物主要是胃內容物，有時候吐到膽汁都出來了。她跟我們說。

家里人說痛的厲害時，臉色蒼白，冒冷汗。有時候挺嚇人的。

這樣的腹痛斷斷續續會持續2天時間，然后腹痛逐漸緩解，繼而開始拉肚子，主要是粘液便，每天能拉5-10次，持續2-3天，然后所有癥狀消失。

幾個星期后，這些癥狀又來了。

曾經去過當地醫院，醫生看了后，懷疑是膽囊炎。

因為患者說自己幾年前體檢做B超發現有膽囊結石。

患者本身有膽囊結石，現在劍突下疼痛，伴有嘔吐，常規推測首先考慮膽囊炎，這是非常正確的思維。

可是不對。

因為醫生給她查體時，雖然腹部有壓痛，但沒有發現明顯的膽囊區叩痛，墨菲征（膽囊觸痛征）也是陰性的。

如果膽囊有炎癥，膽囊增大，那么當病人深吸氣時，膽囊上移，如果這時候我們用力壓住膽囊位置，可能會讓膽囊觸碰到壁層腹膜，從而引起疼痛。這就是所謂的墨菲征。

于是醫生又給她做了腹部平片和B超。腹部平片的目的是為了看有沒有腸梗阻，或腸穿孔，這些疾病都會引起明顯腹痛。

如果腸穿孔了，那么氣體會通過破口進入腹腔，這些氣體會往上走，頂到膈肌，這時候做腹平片能看到膈下游離氣體。

腹部、泌尿系B超能看到很多東西，比如能看到有沒有膽囊結石、膽囊是否增大、有沒有腎結石、輸尿管結石等等，這些都是導致病人腹痛的常見原因，必須考慮到。結果只看到有少許膽囊結石，其他沒什么異常。

患者有膽囊結石病史，現在B超看到膽囊結石，加上有劍突下疼痛，考慮急性膽囊炎，沒什么問題。

于是給予了藥物保守治療，一些消炎利膽治療，還用了抗生素，治療2天，情況好轉，腹痛減輕。期間痛得厲害時用過654-2（山莨菪堿，一種常用的解痙止痛藥），效果不錯。

回家。

沒多久，上述癥狀又來了。這次惡心、嘔吐厲害，疼痛位置不固定，好像整個上腹部都有疼痛。疼痛不很嚴重。還有噯氣，偶爾會有反酸。

嗯，反酸，噯氣，再加上反復的腹痛，雖然疼痛不是很有規律性，并不是所謂的飽餐后疼痛或者饑餓痛，但還是需要考慮胃部的問題啊。比如說，有沒有胃潰瘍可能。

于是做了胃鏡，結果出來了，僅有一點慢性淺表性胃炎，其他沒啥。

不是胃的問題，沒有胃潰瘍。

患者腹痛的原因是啥呢？

患者又開始拉肚子了，奇葩了，每次疼痛完之后，都得拉幾次大便，而且都是粘液便。

醫生納悶了，該不會是腸子的問題吧。

于是做了個腸鏡，看看，到底有沒有結腸炎、息肉甚至是腫瘤等病變。

老天保佑，結果出來了，沒有結腸腫瘤。沒發現太多特殊。

但患者還是有點肚子不舒服。

那天下午，患者腹痛突然劇烈起來，臉色蒼白，伴隨劇烈嘔吐。嚇到值班醫生，經過簡單的對癥處理后，病情稍緩解，征得家屬同意，趕緊送下去做一個腹部CT，而且是平掃+增強。

做增強的目的是為了看清楚有沒有腹部血管方面的異常，曾經因為有病人是血管栓導致的腹痛，發現不及時后來導致腸缺血壞死，最后病人死亡了。教訓太深刻，所以醫生必須警惕起來。

CT結果出來了。

1.膽囊結石并膽囊炎；

2.部分腸管壁稍微增厚；

其他沒啥。沒有胰腺炎，沒有膽管結石，沒有腎結石，沒有闌尾炎，沒有脾臟壞死，沒有腸動脈栓塞，沒有，都沒有。

還是考慮膽囊炎。繼續按照膽囊炎治療吧。效果還行。

那天醫生跟患者提出，要不要做手術，直接把膽囊摘了算了，很多人沒有膽囊，都活得很好，不要害怕。

患者拒絕，說聽到手術兩個字就腳軟，不行。藥物保守治療吧。

嗯，此后，又反復發作了幾次，腹痛，腹瀉。

實在沒辦法了，患者才來到廣州。不是去最好的醫院，而是托熟人來到我們醫院。先在消化內科住了下來。

腹痛查因。這是當時我們給的入院診斷。

腹痛的原因太多了，從患者既往病史來看，慢性膽囊炎可能性最大。如果不是從上帝視角來看問題，多數醫生第一眼的診斷都是跟膽道有關，因為有較多證據。

但也有不大合理的地方。

比如說，一般的膽囊炎發作都會是在飽餐、進食油膩食物后發作，出現腹脹、腹痛等等，因為膽囊的功能就是儲存膽汁，一旦我們吃飯了，膽囊就會收縮，把膽汁擠出來，分泌到腸道，消化食物。

所以如果膽囊有問題，那么飽餐后發生腹痛的概率最大。

但眼前這個女病人，她的腹痛是沒有規律的，無緣無故就腹痛了。

還有，如果真的是膽囊炎，按理來說我們叩擊肝膽區域，或者做墨菲征，多少會有點反應才對啊，沒有，她一點感覺多沒有。

有點怪。

常規的腹痛原因我們多考慮了，能排除的也基本排除了。還有很多少見的原因，比如卟啉病、腹型紫癜、腹型癲癇、尿毒癥等等，都有考慮。

要不請婦科看看吧，女同志萬一是婦科的問題，比如什么卵巢囊腫之類的。

于是也做了個婦科B超，除了有些子宮肌瘤，其余沒發現太多異常。子宮肌瘤太多人有，不像是它引起的腹痛，而且沒有任何婦科癥狀，依據不足。

到底是啥子原因呢。

這時候尿常規結果早就回來了，一看，尿蛋白是陽性的，而且有++，2個加。入院查的血常規提示白細胞偏低了，這在以前是沒有發生過的。

有問題。

患者很可能不是消化道的原因導致的腹痛、腹瀉，幕后另有其人。消化科主任說。

那天查房，才發現患者的臉部有些皮疹，不仔細看，還真不會發現?；颊咦约赫f，除了臉上有，這兩天胸口這里也長出一些皮疹，她有點不大好意思說。

沒有人會懷疑一個皮疹的重要性。

臉上有些斑點很正常。但如果是胸口新長出皮疹，那就不正常了。

皮疹。

腎臟損傷（尿蛋白陽性）。

血白細胞還低。

這三點是以前沒發現的。

兇手就要原形畢露了。

她查一套風濕免疫相關指標，主任指示。

在抽血結果沒出來之前，我們再次認真看了病人，患者沒有關節疼痛表現，沒有光過敏，也沒有典型的臉部蝶形紅斑。

真的是這個病么？我們心里還是有疑惑。

但抽血結果出來后，一切幾乎真相大白了。

血沉130mm/h（增快了，代表炎癥活動）、抗核酸抗原抗體（ANA）陽性、抗雙鏈DNA抗體陽性，抗Sm抗體、SSA抗體、抗SSB抗體都是陽性！

這些抗體陽性，強烈指向了這個病：系統性紅斑狼瘡！

如果大家看過臺灣省作家痞子蔡的《第一次親密的接觸》，就會記得這個病。

趕緊請了風濕免疫科的醫生過來會診，經評估，同意系統性紅斑狼瘡這個疾病，而且患者有腎臟損傷，考慮是狼瘡性腎炎。在他們的指導下，用了甲潑尼龍+環磷酰胺等治療，患者病情戲劇般好轉。

看來，找對原因再下藥，真的是非常非常重要。

但試問，一開始真的沒辦法想到是這個疾病。病人不一定有很典型的表現，而且很多表現都不是病人告訴你的，需要你去觀察。就好像這個臉部的皮疹，如果你不細致看，沒辦法發現。

另外，如果你不認識系統性紅斑狼瘡這個病，你也不會在意患者的臉上紅斑。誰的臉上不長點疹子啊。

這個病人被診斷的關鍵是尿常規、血常規出了問題，兜兜轉轉，是在最簡單的檢查里面發現了問題。

再啰嗦兩句：

1、系統性紅斑狼瘡是一種自身免疫性疾病，病因復雜，至今未明，反正結果就是機體免疫過度反應，損傷了自己人，造成多個器官的損害，全身都可能出現損害，無一幸免。

但不是所有病人都會有所有表現，有的病人一來就是皮疹，有的一來是腎衰，有的一來是心衰，有的是關節炎表現.....如果沒有火眼金睛，容易糊涂。

2、系統性紅斑狼瘡不能根治，但可以控制，合理治療后可以長期緩解，不要害怕。

3、激素還是常用藥，不要抵觸。

祝順利。