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別忽視這種戒斷陷阱

撰文 | 燕子

克羅恩病（CD）患者1年間因反復(fù)腹痛、血性腹瀉、血尿累計住院12次，均被診斷為“CD活動期”或“復(fù)發(fā)性尿路感染”，接受抗生素與阿片類藥物治療后緩解，卻在停藥3-5天內(nèi)復(fù)發(fā)，這究竟是CD的難治性復(fù)發(fā)，還是被長期掩蓋的另一重病因？

一、患者基礎(chǔ)病史與本次急診就診情況

患者為28歲西班牙裔男性，9年前確診CD，同時伴有焦慮與神經(jīng)源性膀胱，曾接受 Mitrofanoff 術(shù)及腸代膀胱擴大術(shù)，術(shù)后需規(guī)律進行間歇導(dǎo)尿。

患者因“嚴(yán)重左腰背部疼痛放射至恥骨上區(qū)，伴間歇性血尿、惡心、嘔吐及非血性腹瀉”前往本院急診。急診檢查顯示，心率110次/分，全腹壓痛；紅細(xì)胞沉降率正常，初始血乳酸濃度3.8mmol/L（2小時后降至1.8mmol/L），血常規(guī)提示缺鐵性貧血，尿液分析顯示血尿；腹盆腔增強CT未發(fā)現(xiàn)活動性CD表現(xiàn)，也無腸壁水腫及泌尿系結(jié)石跡象。急診同步采集血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)標(biāo)本，并進行尿毒理學(xué)檢測，結(jié)果顯示尿阿片類藥物陰性；經(jīng)追問病史得知，患者就診前2-5天服用過羥考酮，此為尿毒理學(xué)呈陰性的原因。

二、患者CD治療史與本次入院前診療困境

患者自述2015年在外院經(jīng)膠囊內(nèi)鏡診斷為“小腸CD”，當(dāng)時已存在腹痛、嘔吐及盜汗癥狀3年多。初始治療采用口服潑尼松聯(lián)合美沙拉嗪，癥狀一度得到控制；2021年因美沙拉嗪誘發(fā)急性胰腺炎停藥，改用阿達(dá)木單抗40mg每兩周1次；2022年檢查發(fā)現(xiàn)抗藥抗體陽性，外院停用阿達(dá)木單抗，此后1年未接受任何CD維持治療。

中斷治療期間，患者癥狀明顯惡化，出現(xiàn)無法控制的血性腹瀉、間歇性肉眼血尿及持續(xù)性腹痛，同時體重下降約23kg。在另一家醫(yī)院累計住院12次，每次均被診斷為“CD活動期”或“復(fù)發(fā)性尿路感染”，共接受13個療程靜脈抗生素治療，同時因腹痛使用靜脈阿片類藥物鎮(zhèn)痛。每次出院時醫(yī)生會開具3-5天療程的阿片類藥物，但停藥后3-5天內(nèi)，腹痛、腹瀉、血尿等癥狀即復(fù)發(fā)，形成“入院-用藥緩解-出院停藥-癥狀復(fù)發(fā)-再入院”的循環(huán)，最終本院急診以“腹痛待查：CD活動期？復(fù)發(fā)性尿路感染？”將其收入院。

三、入院后多學(xué)科會診與排查過程

患者入院后，首先聯(lián)系泌尿外科會診。鑒于患者無發(fā)熱、尿頻尿急等感染癥狀，遂停用抗生素；初步考慮泌尿系統(tǒng)癥狀可能與CD活動期相關(guān)——因患者膀胱為腸代重建結(jié)構(gòu)，CD活動期可能導(dǎo)致腸道黏膜炎癥或微小損傷并累及膀胱，因此建議進一步請消化科會診評估CD活動狀態(tài)。

消化科醫(yī)生會診時，結(jié)合患者CD病史、當(dāng)前癥狀及輔助檢查結(jié)果綜合判斷：患者雖有腹痛、腹瀉等類似CD活動期的癥狀，但C反應(yīng)蛋白正常，腹盆腔CT無腸壁炎癥表現(xiàn)，此前外院多次“CD活動期”診斷缺乏客觀影像學(xué)或內(nèi)鏡證據(jù)支持。為排除CD活動期及其他器質(zhì)性疾病，醫(yī)生安排了系列檢查：血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、胃腸道感染病原體檢測、糞便蟲卵及寄生蟲檢查結(jié)果均為陰性；同時行上消化道內(nèi)鏡、結(jié)腸鏡、磁共振小腸成像及膠囊內(nèi)鏡檢查，所有檢查均未發(fā)現(xiàn)CD活動期典型表現(xiàn)（如黏膜潰瘍、腸腔狹窄等），也未發(fā)現(xiàn)腸道腫瘤、感染或其他導(dǎo)致腹瀉、腹痛的器質(zhì)性病因。

至此，診斷陷入了困境！

醫(yī)生反復(fù)查看病史，終于發(fā)現(xiàn)一個關(guān)鍵線索……

外院12次住院期間，每次給予阿片類藥物后癥狀均會改善，而出院后停用阿片類藥物3-5天癥狀即復(fù)發(fā)，此時間規(guī)律與阿片類藥物戒斷反應(yīng)的潛伏期高度吻合。為驗證這一假設(shè)，醫(yī)生在患者癥狀緩解后暫停阿片類藥物使用，結(jié)果在停藥后24小時內(nèi)，患者再次出現(xiàn)腹痛、腹瀉、惡心等癥狀，與戒斷反應(yīng)的臨床表現(xiàn)完全一致。

結(jié)合上述臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果及戒斷癥狀誘發(fā)試驗結(jié)果，最終明確診斷為“阿片類藥物使用障礙”?；颊叽饲皬奈幢会t(yī)護人員告知癥狀可能與阿片類藥物相關(guān)，在這次明確診斷后表示愿意接受治療（丁丙諾啡8mg，每日三次口服）。

患者出院后在診所繼續(xù)進行相關(guān)治療，出院12個月后的隨訪顯示，其腹痛、腹瀉、血尿等癥狀已完全控制，未再因類似癥狀住院；體重較出院時增加11kg，已重返工作崗位；同時，經(jīng)消化科醫(yī)生評估后重啟CD維持治療，目前病情穩(wěn)定，無活動期征象。

病例討論與啟示

本病例的核心診斷挑戰(zhàn)在于CD活動期與阿片類藥物戒斷反應(yīng)的癥狀高度重疊，且患者合并多種基礎(chǔ)疾?。ㄈ缒c代膀胱術(shù)后）進一步混淆了癥狀歸因。從臨床表現(xiàn)來看，CD活動期典型癥狀包括腹痛、腹瀉、惡心及體重下降，而阿片類藥物戒斷反應(yīng)同樣可出現(xiàn)類似癥狀，二者在胃腸道癥狀上的重疊率教高，易導(dǎo)致誤診。尤其當(dāng)患者存在明確CD病史時，臨床醫(yī)生容易優(yōu)先考慮“CD活動期”這一已知疾病，而忽視阿片類藥物使用障礙這一潛在病因——本病例中患者外院12次誤診即源于此。

從鑒別診斷要點來看，本病例提示臨床醫(yī)生需關(guān)注以下客觀指標(biāo)以區(qū)分二者：

其一，炎癥標(biāo)志物：CD活動期常伴隨紅細(xì)胞沉降率以及C反應(yīng)蛋白升高，而阿片類藥物戒斷反應(yīng)通常無炎癥指標(biāo)異常；

其二，影像學(xué)與內(nèi)鏡證據(jù)：CD活動期在CT、MRI或內(nèi)鏡下可見明確的腸壁炎癥征象，而戒斷反應(yīng)無器質(zhì)性改變；

其三，癥狀與阿片類藥物的關(guān)聯(lián)性：CD活動期癥狀緩解依賴于抗炎治療（如生物制劑、糖皮質(zhì)激素），而戒斷反應(yīng)癥狀會隨阿片類藥物使用而緩解、停用而復(fù)發(fā)，此“用藥-緩解-停藥-復(fù)發(fā)”的規(guī)律是鑒別二者的關(guān)鍵臨床線索。

此外，阿片類藥物使用障礙的診斷本身存在挑戰(zhàn)，尤其在非靜脈吸毒人群、早期階段或合并基礎(chǔ)疾病的患者中。本病例患者的阿片類藥物使用障礙源于CD相關(guān)疼痛的阿片類藥物使用，屬于醫(yī)源性阿片類藥物使用障礙范疇。阿片類藥物使用障礙的發(fā)生風(fēng)險隨劑量增加及使用時間延長而升高，本病例患者每日使用42.5 MME，持續(xù)約1年，完全符合阿片類藥物使用障礙的高危因素。

參考文獻：

[1]Ryan MC, Yibirin Wakim MJ, Suarez S. Opioid Withdrawal Misdiagnosed as a Crohn's Flare. Case Rep Gastroenterol. 2025 Jun 13;19(1):434-438. doi: 10.1159/000546335.

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責(zé)任編輯：葉子

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