心課堂 | 一文總結：休克

一、介紹

休克是一種危及生命的狀態，當組織灌注和氧氣供應不足時，會導致終末器官損傷，甚至可能導致死亡。

目前，休克分為四種類型：分布性休克、低血容量性休克、心源性休克和阻塞性休克。分布性休克也叫血管舒張性休克，發生在全身血管過度擴張的情況下，這會導致血流分布受損。

低血容量性休克是由于體液嚴重丟失引起的。

心源性休克是由心肌功能受損引起的，導致心輸出量嚴重下降。

最后，梗阻性（阻塞性）休克是由血流受阻引起的，不論是影響到心臟的充盈還是心臟射血至大血管，最終會導致心輸出量下降。

二、急性期管理

出現休克癥狀的患者通常情況不穩定，因此立即進行基礎生命評估并開始緊急治療。首先，保持患者的氣道通暢、穩定呼吸和循環系統。這意味著可能需要你為患者進行插管。其次需要立即建立靜脈通路，給予靜脈輸液，并放置中心靜脈導管以進行血管活性藥物滴注和血流動力學監測。

此外，可以置入動脈導管進行持續的平均動脈壓（MAP）監測。

有時，也可能放置肺動脈導管（PAC），以測量某些血流動力學參數。最后，持續監測患者的生命體征，包括心率、脈搏、血氧飽和度和血壓。

三、病史搜集&體格檢查

接下來需要你獲取患者的詳細病史和對患者進行體格檢查，并安排實驗室檢查。患者可能會主訴全身乏力、疲勞、疲倦和體位性頭暈等癥狀。

體格檢查通常會發現低血壓和脈搏微弱，以及心動過速，可能還會出現意識障礙。此時你應該懷疑是休克，所以下一步是評估患者的皮膚溫度和毛細血管充盈時間（CRT）。

CRT 是一種血液灌注指標，通過擠壓患者的手指使其發白，然后釋放壓力并記錄恢復正常膚色所需的時間來進行測量。通常情況下，這一過程需要2秒或更短的時間。任何持續時間更長的情況都可能是由于心輸出量受損而導致的低灌注的跡象。

四、分布性休克

因此，如果您注意到患者皮膚溫暖、干燥且發紅，應立即考慮分布性休克的可能性。此外，這些患者可能具有正常的CRT。分布性休克的不同病因包括膿毒癥（膿毒性休克）、過敏反應或神經損傷。

首先，讓我們從膿毒性休克開始。這些患者通常會出現發熱和提示存在感染源的癥狀，例如腰側疼痛。

體格檢查也可能發現感染源的跡象，比如棘突旁壓痛；而實驗室檢查可以顯示白細胞增多和血小板減少，以及乳酸升高和炎癥標志物如ESR、CRP和PCT升高。

• ESR（Erythrocyte Sedimentation Rate）紅細胞沉降率：這是通過測量紅細胞在一段時間內下沉的速度來反映體內的炎癥程度。ESR升高通常提示存在慢性炎癥、感染、風濕性疾病或惡性腫瘤。

• CRP（C-Reactive Protein）C反應蛋白：CRP是一種急性期蛋白，體內炎癥或感染時會快速升高。它比ESR更敏感，常用于監測急性炎癥、細菌感染、心血管疾病等。

• PCT（Procalcitonin）降鈣素原：PCT是一種細菌感染的標志物，通常在嚴重細菌感染或膿毒癥時升高，對細菌性感染的敏感性較高，因此在判斷細菌感染的嚴重程度、指導抗生素使用方面具有重要作用。

這些發現應該讓你考慮膿毒性休克的可能性，因此需要進行血培養和影像學檢查，如X光和CT。如果血培養呈陽性，且影像學檢查發現感染源，這將支持膿毒癥休克的診斷。

膿毒性休克的管理措施包括補液擴容、滴注廣譜抗生素和使用血管收縮劑，如腎上腺素或多巴胺。

這里有一個臨床要點要記住！如果您的患者出現低血壓、溫暖的皮膚和正常的心率，同時伴有發熱、腰痛和肋脊角疼痛，請考慮腎盂腎炎引起的膿毒癥性休克！

肋脊角壓痛（costovertebral tenderness，CVAT）是指肋骨和脊柱交界區域的壓痛，一般通過體格檢查發現。通常在評估腎臟疾病或泌尿系統感染（如腎盂腎炎）時會進行該檢查，醫生用手輕叩或按壓患者背部靠近第12根肋骨下緣的區域，如果該區域有壓痛，可能提示腎臟或周圍組織存在炎癥或感染。

另一種類型是過敏性休克。在這種情況下，患者的病史通常會顯示患者曾接觸過已知或可疑的過敏原，如食物、昆蟲叮咬或蜇傷等。體格檢查發現包括皮膚出現風團和感覺瘙癢癥狀，以及由于氣道水腫引起的呼吸困難、哮鳴和喉鳴的癥狀。

對于這些患者，應考慮過敏性休克，因此可以考慮進行組胺H1受體拮抗劑（如苯海拉明）的治療，如果患者對治療有反應，則支持過敏性休克的診斷。但是請注意，組胺H1受體拮抗劑的療效通常在癥狀出現后1至1.5小時內達到峰值。

過敏性休克的疾病管理包括立即去除過敏原并給予肌內腎上腺素注射。

最不常見的休克類型是神經源性休克。患者的病史通常顯示患者有過腦或高位脊髓損傷或創傷。與其他類型的休克不同，神經源性休克的患者由于自主神經傳導通路的破壞，可能會出現反常的竇性心動過緩。

此外，體格檢查可能會發現患者存在神經功能障礙，如輕度癱瘓或完全癱瘓。所有這些發現都應使你考慮神經源性休克，因此應立即進行CT檢查，以發現顱骨或脊柱骨折、腦血管意外以及脊髓損傷的癥狀。CT的陽性影像學發現將支持神經源性休克的診斷。

五、低血容量休克

現在讓我們來看看低血容量性休克，其特點是體內血管內血量減少，以至于無法維持足夠的組織灌注。

因此，如果您注意到患者出現寒冷、濕冷的皮膚和CRT延遲，那么請評估患者是否有體液丟失的跡象。如果您看到體液丟失的證據，比如出血或脫水，那么考慮患者可能出現了低血容量性休克。低血容量性休克可以進一步分為失血性和非失血性兩種類型。

首先，我們從有明確出血來源病史的患者開始，最常見的原因是外傷或胃腸道或泌尿生殖道出血。這些人通常會出現嘔血、黑便或血便，但有時可能沒有明顯的出血跡象。

此外，血常規檢查結果顯示低血紅蛋白，這有助于確認出血情況。

此時，你應該考慮是否存在失血性休克，因此下一步是進行超聲和CT等影像檢查以及胃鏡或結腸鏡等診斷程序，以確定出血部位，如果發現出血部位，則支持失血性休克的診斷。

現在，讓我們來看看非出血性休克。這些人通常會報告有嘔吐、腹瀉或燒傷的病史。在這種情況下，體格檢查通常會發現患者皮膚彈性降低、黏膜干燥以及尿量減少。此外，血常規檢查會發現血紅蛋白水平較高，這提示“血濃縮”。

Hemoconcentration（血濃縮）是指血液中紅細胞、血紅蛋白和其他血細胞成分的濃度升高的狀態。通常是由于血漿體積減少所致，而不是血細胞的絕對數量增加。

這些癥狀應使你考慮非出血性休克，因此下一步是評估各個器官系統，以查明體液流失的原因。對于描述有嚴重腹瀉或嘔吐的患者，考慮胃腸道方面的原因，如腸易激綜合征或胃腸道感染。另一方面，如果患者出現嚴重的水皰或焦痂形成，考慮燒傷。這兩種情況都支持非出血性休克的診斷。

這里有一個重點知識！低血容量性休克的治療包括解決潛在的病因，同時給予靜脈輸液，甚至必要時進行輸血。請記住，通常不推薦使用血管收縮劑，因為它們會進一步降低組織灌注。

六、心源性休克

下面讓我們來談談最后兩種休克類型，從心源性休克開始。當治療體溫正常、皮膚濕冷且無血或體液流失跡象的患者時，你應該考慮心源性休克或阻塞性休克。

因此，如果您懷疑是心源性休克，應立即進行實驗室檢查，包括心肌酶和BNP、心電圖和影像學檢查，如經胸超聲心動圖（TTE）。這些診斷方法將幫助您區分心源性休克最常見的原因，即心力衰竭和心肌梗死。

讓我們從心力衰竭開始。患者通常會報告呼吸急促和疲勞。體格檢查往往會顯示容量超負荷的跡象，例如外周水腫、肺部濕啰音和頸靜脈擴張。

但請注意，部分患者偶爾也可能沒有容量超負荷的表現。實驗室檢查通常顯示BNP升高，超聲心動圖可能顯示收縮或舒張功能障礙、結構性改變或瓣膜關閉不全。結合這些發現，可以有信心地確診為心力衰竭。

另一個重要原因是心肌梗死。這類患者通常會報告壓榨性的胸骨下方胸痛，可放射至手臂，體檢時可能出汗。此外，心電圖可能顯示ST段抬高，實驗室檢查則顯示心肌酶升高，這些都可以確診心肌梗死。

七、阻塞性休克

現在，讓我們看看阻塞性休克。因此，如果你懷疑存在阻塞性休克，病史和體格檢查應該指向最有可能的潛在病因，并指導你進行下一步的管理措施，如實驗室檢查或影像學檢查。

這些診斷方法將幫助你區分阻塞性休克最常見的病因，如肺栓塞、心臟壓塞和張力性氣胸。

首先，讓我們從肺栓塞開始。肺栓塞通常與胸膜炎樣胸痛、咯血以及深靜脈血栓病史有關。體格檢查通常發現呼吸急促和單側腿部腫脹，實驗室檢查可能顯示D-二聚體水平升高。
對于這些患者，可使用Wells評分和影像學檢查，主要是CT肺動脈造影（CTPA）來診斷肺栓塞。此外，Wells評分超過2分并且CTPA顯示充盈缺損可以確診肺栓塞。

另一方面，在心臟壓塞中，患者通常報告胸痛，在坐起并向前傾時得到緩解。典型的體格檢查發現被稱為Beck三聯征，包括低血壓、頸靜脈擴張和心音低沉。

胸部X線可能顯示縱隔擴大和水瓶征，心臟輪廓看起來增大且拉伸。心臟壓塞的診斷可以通過超聲心動圖確認，通常顯示心包積液，以及右心房和右心室的舒張性塌陷。

最后，讓我們來看看張力性氣胸，這是一種與突然劇烈胸痛和呼吸困難病史相關的情況，體格檢查會發現如淺表呼吸、呼吸急促、患側無呼吸音、氣管向對側偏移的表現。

記住，張力性氣胸是一種基于病史和體格檢查的臨床診斷，因此不需要進一步的檢查。

這里有一個臨床要點！ 如果你懷疑張力性氣胸，應立即進行針刺減壓，釋放胸腔內被困的空氣。 一旦釋放了氣胸，患者的一般狀況會立即改善，這也證實了氣胸的診斷。

有時候，你可以安排進行胸腔X光檢查，可能會發現受影響一側有明顯的內臟胸膜邊緣，而肺的遠端標志物缺失，以及氣管偏移和縱隔向對側移位。

這里有一個臨床重點知識。雖然在臨床實踐中不常規使用，但放置肺動脈導管（PAC）在區分不同類型的休克方面可能是有用的，并且可以幫助指導血流動力學復蘇措施，例如靜脈輸液速率以及使用升壓藥或正性肌力藥物的決定。

PAC 可測量的參數包括以下幾種：

1. 肺毛細血管楔壓（PCWP）：

• 間接反映左心房的壓力，通常用于評估左心功能和液體狀態。

中心靜脈壓（CVP）：

• 反映右心房的壓力，提供關于右心功能和血容量狀態的信息。

全身血管阻力（SVR）：

• 表示外周血管的阻力或后負荷，通常用于評估心臟的工作負荷。

心臟指數（CI）：

• 通過將心輸出量（CO）與體表面積（BSA）相結合，指示心臟從左心室輸出的血液量。

靜脈血氧飽和度（SVO2）：

• 測量靜脈血中血紅蛋白結合的氧氣比例，反映組織的氧合狀態。

• 心臟監測：幫助醫生評估和管理心力衰竭、休克、重大手術后的心臟功能。

• 液體管理：指導液體復蘇和血流動力學支持。

• 評估治療效果：監測治療對心臟和循環系統的影響。

在心源性休克中，PAC 的值可能 會顯示PCWP和CVP上升、SVR上升，以及減CI和 SVO2減少。

在阻塞性休克中，PAC會顯示出PCWP（中心靜脈壓）降低，除非是血栓形成會導致PCWP反常升高；以及CVP（中心靜脈壓）升高、SVR（心排血量指數）升高、CI（心輸出量）和SVO2（體循環血管阻力）降低。

在低血容量性休克中，PAC值會顯示出PCWP和CVP降低、SVR升高、CI和SVO2降低。

在分布性休克中，PAC值會顯示出PCWP和CVP降低、SVR降低（在膿毒癥或過敏性休克中），但CI和SVO2升高（在神經源性休克中）。

此外，請記住還有其他非侵入性和侵入性血液動力學監測設備可供選擇，作為PAC的替代品。

以上圖片內容來源：Osmosis.org

https://www.osmosis.org/learn/Approach_to_tachycardia:_Clinical_sciences