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很多人都知道結(jié)核病，但是大家心目中的結(jié)核病，可能就是肺結(jié)核。事實(shí)上，結(jié)核病不僅僅是肺結(jié)核，還有可能是肺外結(jié)核。并且，結(jié)核病的診斷確實(shí)很難。

什么是結(jié)核病？

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結(jié)核病是結(jié)核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病，可累及全身多個(gè)臟器，以肺結(jié)核最為多見(jiàn)，占各器官結(jié)核病總數(shù)的80%-90%，是最主要的結(jié)核病類型。此外，尚有消化系統(tǒng)結(jié)核病（包括腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、肝結(jié)核等）、腎結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、皮膚結(jié)核病、脊柱結(jié)核、骨結(jié)核等肺外結(jié)核感染。

結(jié)核病有哪些臨床表現(xiàn)？

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原發(fā)結(jié)核感染以后結(jié)核桿菌可以向全身傳播，可累及肺臟、胸膜以及肺外器官。免疫功能正常者往往病灶比較局限，絕大多數(shù)潛伏結(jié)核感染者沒(méi)有癥狀，一般情況下也無(wú)需治療，而對(duì)于免疫功能較弱者往往會(huì)造成播散性結(jié)核病或者多臟器的累及。

表現(xiàn)為相應(yīng)器官系統(tǒng)的癥狀，有時(shí)候多臟器累及會(huì)造成全身的癥狀，多種癥狀和體征重疊在一起，臨床表現(xiàn)非常復(fù)雜，難以診斷。

結(jié)核病有哪些診斷方法？

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結(jié)核病的診斷有賴于臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查（如支氣管鏡檢查、腹腔鏡檢查診斷結(jié)核性腹膜炎、結(jié)腸鏡檢查腸結(jié)核、膀胱經(jīng)檢查泌尿系統(tǒng)結(jié)核等）以及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等。

由于結(jié)核病臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性，單單根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷結(jié)核病肯定不靠譜，如患者有發(fā)熱、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血、體重減輕等癥狀就診斷為肺結(jié)核病一定是非常草率。結(jié)核病的診斷一定要拿到明確的依據(jù)。

那么，影像學(xué)檢查是否可以作為結(jié)核病確診的依據(jù)呢？影像學(xué)檢查對(duì)于結(jié)核病的定位非常重要，但由于結(jié)核病表現(xiàn)的多樣性，影像學(xué)表現(xiàn)不一定能完全符合結(jié)核病的診斷，而某些部位的結(jié)核感染，如結(jié)核性腹膜炎、結(jié)核性胸膜炎和結(jié)核性腦膜炎等，有時(shí)并沒(méi)有特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，甚至沒(méi)有影像學(xué)表現(xiàn)。

此外，對(duì)于某些臨床疑似結(jié)核感染者，如單純以發(fā)熱為表現(xiàn)者，影像學(xué)甚至無(wú)法發(fā)現(xiàn)病灶。這就決定了影像學(xué)診斷在結(jié)核診斷中的局限性。但無(wú)論如何，影像學(xué)顯示的結(jié)核特征性改變對(duì)結(jié)核病的診斷也是非常重要的。

內(nèi)鏡檢查對(duì)結(jié)核病的診斷至關(guān)重要，內(nèi)鏡病理檢測(cè)是確診結(jié)核的依據(jù)。如對(duì)于結(jié)核性腹膜炎的患者進(jìn)行腹腔鏡下腹膜活檢可見(jiàn)腹膜充血、水腫、黃白色或灰白色粟粒樣結(jié)節(jié)等。腸結(jié)核患者腸鏡病理可見(jiàn)腸粘膜出現(xiàn)環(huán)形分布的潰瘍、假息肉和增生結(jié)節(jié)、腸管狹窄、回盲瓣病變等，并找到結(jié)核桿菌時(shí)可以確診腸結(jié)核。

早期膀胱結(jié)核膀胱鏡檢查可見(jiàn)黏膜充血、水腫及結(jié)核結(jié)節(jié)。但是，不是每一個(gè)患者都能做病理活檢，有的患者根本就沒(méi)有找到病灶，無(wú)法做病理活檢。況且，病理活檢畢竟是創(chuàng)傷性檢查，有的患者難以耐受。因此，內(nèi)鏡檢查是一個(gè)高效的檢測(cè)手段，但使用范圍有限。

實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方面，結(jié)核分枝桿菌涂片檢查是確診肺結(jié)核最特異性的方法。涂片抗酸染色鏡檢快速簡(jiǎn)便，在我國(guó)非結(jié)核分枝桿菌尚屬少數(shù)的情況下，抗酸桿菌陽(yáng)性肺結(jié)核診斷即基本成立。但是，并非每一個(gè)人肺結(jié)核患者痰涂片均會(huì)陽(yáng)性，需要多次檢測(cè)才行。

而對(duì)于肺外結(jié)核而言，無(wú)法行痰涂片檢測(cè)。結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)仍然是結(jié)核菌檢測(cè)和藥敏試驗(yàn)的金標(biāo)準(zhǔn)。但是傳統(tǒng)的羅氏培養(yǎng)法耗時(shí)較長(zhǎng)，約為4-6周，等培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)，患者病情極大可能會(huì)發(fā)生變化。雖然液體培養(yǎng)系統(tǒng)提供了較傳統(tǒng)固體培養(yǎng)更為敏感和快速的方法，1-3周即可檢測(cè)到分枝桿菌的生長(zhǎng)。但仍不夠快速， 并且費(fèi)用較為昂貴，基層醫(yī)院難以開(kāi)展。

結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性提示存在對(duì)結(jié)核分枝桿菌的細(xì)胞免疫反應(yīng)，表示存在結(jié)核感染的可能性大，強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)提示活動(dòng)性結(jié)核病的可能，陰性反應(yīng)特別是較高濃度試驗(yàn)陰性則一般可排除結(jié)核病。但結(jié)核菌素與卡介苗存在交叉反應(yīng)，在接種卡介苗的人群中雖無(wú)結(jié)核感染也可出現(xiàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，可視為結(jié)核菌素試驗(yàn)假陽(yáng)性反應(yīng)。

此外，由于潛伏結(jié)核活動(dòng)感染和活動(dòng)性結(jié)核均存在對(duì)結(jié)核分枝桿菌的細(xì)胞免疫反應(yīng)，目前尚不能憑借其來(lái)區(qū)分活動(dòng)性結(jié)核感染還是潛伏性結(jié)核感染。而在免疫缺陷患者中，特別是在有免疫缺陷的HIV/AIDS患者，結(jié)核菌素試驗(yàn)可能會(huì)因細(xì)胞免疫功能受損而產(chǎn)生假陰性率增高，雖有明確結(jié)核感染但結(jié)核菌素試驗(yàn)卻呈現(xiàn)陰性。

結(jié)核T-spot檢測(cè)不受卡介苗接種的影響，避免了結(jié)核菌素試驗(yàn)中產(chǎn)生的影響結(jié)核診斷特異性的PPD交叉抗原反應(yīng)，能較好地區(qū)分真性結(jié)核感染和卡介苗接種誘導(dǎo)的反應(yīng)，但仍然無(wú)法區(qū)分活動(dòng)性結(jié)核感染和潛伏結(jié)核感染，對(duì)潛伏感染轉(zhuǎn)變?yōu)榛顒?dòng)性結(jié)核感染的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)法預(yù)測(cè)。

結(jié)核抗體檢測(cè)雖然已經(jīng)開(kāi)展了很長(zhǎng)時(shí)間，但總體來(lái)說(shuō)現(xiàn)有血清學(xué)檢測(cè)方法的差異性較大，敏感性較低。因此，世界衛(wèi)生組織并不推薦現(xiàn)有的結(jié)核抗體方法獨(dú)立用于結(jié)核病的診斷。

結(jié)新型診斷方法可否提高結(jié)核診斷率?

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由上可知，雖然目前有很多方法，但由于結(jié)核表現(xiàn)的復(fù)雜性，診斷非常困難。那么，有沒(méi)有新型的診斷方法提高結(jié)核診斷的陽(yáng)性率呢?

目前的分子生物學(xué)診斷技術(shù)可以提高陽(yáng)性率。如聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)可以檢測(cè)到極低濃度的結(jié)核菌DNA。全自動(dòng)封閉操作的半巢式實(shí)時(shí)PCR技術(shù)（XpertMTB/RIF）是一種自動(dòng)化的，以實(shí)時(shí)定量PCR擴(kuò)增技術(shù)為基礎(chǔ)的方法，全程僅兩小時(shí)，并具有良好的生物安全性和操作簡(jiǎn)便性，還可以做分子藥敏試驗(yàn)，以判斷是否出現(xiàn)利福平耐藥。

世界衛(wèi)生組織推薦對(duì)疑似多耐結(jié)核或HIV相關(guān)結(jié)核患者的最初診斷應(yīng)采用Xpert方法，以獲得分子藥敏結(jié)果進(jìn)行精準(zhǔn)治療。此外，高通量測(cè)序技術(shù)等已經(jīng)用于臨床，可以快速診斷標(biāo)本中是否含有結(jié)核桿菌基因序列，有助于結(jié)核的診斷。

總之，盡管結(jié)核的診斷有多種方法，但至今診斷仍然較為困難，科學(xué)家和醫(yī)生正在研發(fā)更多的新型診斷方法，多種方法的聯(lián)合應(yīng)用可以提高診斷率。結(jié)核的診斷仍然任重道遠(yuǎn)。

本圖片來(lái)源：攝圖網(wǎng)

作者介紹

蔣衛(wèi)民

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科

博士 主任醫(yī)師 教授 碩導(dǎo)

華山北院感染科 執(zhí)行主任

簡(jiǎn)介：中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)第十一屆委員會(huì)艾滋病學(xué)組成員；上海市醫(yī)師協(xié)會(huì)感染病分會(huì)委員；上海市醫(yī)院協(xié)會(huì)感染病分會(huì)委員；上海市中西醫(yī)結(jié)合肝病學(xué)會(huì)委員；中華醫(yī)學(xué)會(huì)熱帶病與寄生蟲(chóng)學(xué)會(huì)艾滋病學(xué)委員；上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷科專業(yè)委員會(huì)骨結(jié)核組成員；上海市艾滋病治療專家組成員

擅長(zhǎng)：各種病毒性肝炎、肝功能異常、各種發(fā)熱性疾病、寄生蟲(chóng)疾病、感染性疾病的診斷和治療。

華山總院門(mén)診時(shí)間：周一上午（特需門(mén)診）、周一下午（肝病門(mén)診）

華山北院門(mén)診時(shí)間：周三上午、周四下午

華山西院門(mén)診時(shí)間：周四上午（特需門(mén)診）

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