一、案情簡(jiǎn)介

2023年2月，張先生因突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力被緊急送往醫(yī)院，經(jīng)CT檢查確診為“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血”。病情危急，醫(yī)生建議立即實(shí)施全麻下開顱血腫清除術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好，三個(gè)月后出院。張先生所投保的一份終身重大疾病保險(xiǎn)中明確包含“開顱手術(shù)”作為一項(xiàng)重大疾病保障項(xiàng)目，基本保額30萬(wàn)元。

他按要求向保險(xiǎn)公司提交了完整的病歷資料、手術(shù)記錄、神經(jīng)外科醫(yī)生出具的診斷書等材料，申請(qǐng)理賠。兩個(gè)月后，保險(xiǎn)公司卻出具了《拒賠通知書》，原因如下：“此次手術(shù)雖屬開顱，但病因是高血壓引發(fā)的腦出血，不符合條款中‘治療特定疾病’的要求且未提供‘專科醫(yī)生認(rèn)定為醫(yī)療必需’的相關(guān)證明。”

理賠被拒，張先生陷入困惑：明明做了開顱手術(shù)，為何不能賠？這并非個(gè)例，我在該行業(yè)工作時(shí)，遇到過諸多類似情況，患者明明進(jìn)行了創(chuàng)傷極大的開顱手術(shù)，而保險(xiǎn)公司卻以“不符合疾病定義”或“治療方式不對(duì)”等為由拒賠。這類糾紛的背后，一方面是保險(xiǎn)合同設(shè)計(jì)產(chǎn)生的技術(shù)性門檻，另一方面是醫(yī)學(xué)發(fā)展與法律解釋中的深層博弈。

二、保險(xiǎn)合同如何定義“開顱手術(shù)”

我們來看一份典型的重大疾病保險(xiǎn)條款中關(guān)于“開顱手術(shù)”的約定：“被保險(xiǎn)人確已實(shí)施全麻下的開顱手術(shù)（不包括顱骨鉆孔手術(shù)和經(jīng)鼻蝶竇入顱手術(shù)）。因外傷而實(shí)施的腦外科手術(shù)不在保障范圍之內(nèi)。理賠時(shí)必須提供由神經(jīng)外科醫(yī)生出具的診斷書及手術(shù)報(bào)告。”

這份條款表面上看清楚明確，實(shí)際上暗藏著多個(gè)陷進(jìn)。首先，“在全身麻醉狀況下進(jìn)行的開顱手術(shù)”是對(duì)醫(yī)學(xué)行為的描述，并非針對(duì)某一種疾病，這意味著該項(xiàng)保障責(zé)任并非直接針對(duì)腦瘤、動(dòng)脈瘤等具體病癥，而是將治療手段作為觸發(fā)條件，如此設(shè)計(jì)的本意是涵蓋那些需靠高度侵入性干預(yù)才能救治的嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

但關(guān)鍵的是，是否所有開顱手術(shù)都得看成一樣風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)？保險(xiǎn)公司有無(wú)權(quán)利憑限定適應(yīng)癥縮小賠付范圍？

從法律角度看，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定：“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。”

換言之，普通人看到“開顱手術(shù)”的第一反應(yīng)是“這是極為嚴(yán)重的手術(shù)”，可稱為重大健康危機(jī)，若保險(xiǎn)公司欲將保障范圍限定于某些特定病因，如顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、帕金森病等，需在條款中明確列出此類限制，應(yīng)履行顯著提示說明義務(wù)。

眾多保險(xiǎn)公司在條款中，未將“病因限定”與“手術(shù)方式”一并闡述，而是將它們隱匿在“重大疾病的分組”，或“釋義”部分。甚至用加粗字體凸顯免責(zé)情形，卻未用易懂的話語(yǔ)闡釋核心保障范圍，便極易引發(fā)認(rèn)知偏差，且不符合最大誠(chéng)信原則。我在擔(dān)任某大型保險(xiǎn)公司法律顧問期間，曾參與多款重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的合規(guī)審查。

當(dāng)時(shí)便提出：若以“手術(shù)方式”作為理賠標(biāo)準(zhǔn)，則不應(yīng)附加未經(jīng)顯著提示的病因限制；否則等于變相排除被保險(xiǎn)人依法享有的權(quán)利，涉嫌違反《保險(xiǎn)法》第十九條關(guān)于“免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)義務(wù)、加重投保人責(zé)任”的無(wú)效格式條款規(guī)定。在法院審理此類案件時(shí)，法官普遍關(guān)注兩個(gè)維度：一是條款本身的可理解性，二是保險(xiǎn)人是否履行了充分的提示和說明義務(wù)。

我曾在基層法院擔(dān)任員額法官期間主審過一起類似案件：當(dāng)事人因腦出血行開顱術(shù)，保險(xiǎn)公司以其非“動(dòng)脈瘤所致”為由拒賠。最終判決支持了被保險(xiǎn)人，理由正是：“開顱手術(shù)”作為普通人可識(shí)別的重大健康事件，其保障范圍不應(yīng)被隱性限縮，尤其是在未作特別說明的情況下。

三、如何判斷自己是否符合“開顱手術(shù)”的理賠條件結(jié)

面對(duì)復(fù)雜的保險(xiǎn)條款，普通消費(fèi)者往往無(wú)從下手。這樣究竟該如何自我評(píng)估是否滿足理賠條件，我們可以從以下幾個(gè)維度逐一排查：

1.手術(shù)性質(zhì)是否屬于“全麻下開顱”

關(guān)鍵在于是否切開硬腦膜，按照臨床標(biāo)準(zhǔn)，真正的“開顱手術(shù)”指的是打開顱骨并切開硬腦膜進(jìn)入顱腔的操作，像“顱骨鉆孔引流術(shù)”“腰大池引流術(shù)”這類微創(chuàng)操作一般不歸屬于此。所以查看手術(shù)記錄中是否存在“切開硬腦膜” “暴露腦組織”這類描述極為關(guān)鍵。

2.是否因外傷引起

大多重疾險(xiǎn)均清晰地將“因意外傷害引發(fā)的腦外科手術(shù)”排除在外，這里所說的“外傷”指的是如交通事故、墜落、打擊等外部暴力所造成的顱腦損傷，而像自發(fā)性腦出血（例如由高血壓導(dǎo)致的腦出血）、腦腫瘤壓迫、動(dòng)脈瘤破裂這類非外傷引發(fā)的情形，則不在被排除的責(zé)任范疇之內(nèi)。部分保險(xiǎn)公司會(huì)在條款中，模糊地寫成“非因疾病性的緣由”，想擴(kuò)大免責(zé)范圍。

但從司法實(shí)踐來看，只要疾病的成因有著病理基礎(chǔ)，即便誘發(fā)因素是情緒方面的激動(dòng)，或者是過度的勞累，也不會(huì)改變其被認(rèn)定為“疾病性質(zhì)”這一結(jié)果。

3.病因是否被隱性排除

這是極容易被人所忽視的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。部分保險(xiǎn)公司盡管在主文中寫明了“開顱手術(shù)”是保障項(xiàng)目，但是在“重大疾病的分組”，或是“釋義”部分暗自地將其限定為僅“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、癲癇、帕金森病”等少數(shù)疾病才算。這種“表面稱保，實(shí)則排除”的做法在法律層面存在著較大的問題。我在處理一起客戶咨詢時(shí)發(fā)現(xiàn)，其投保的重疾險(xiǎn)合同中，“開顱手術(shù)”列在“神經(jīng)系統(tǒng)疾病組”，但附件《重大疾病定義》中卻注明：“僅限用于治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、帕金森病、癲癇”。客戶因腦膠質(zhì)瘤接受開顱切除術(shù)，卻被拒賠。

我們認(rèn)為，該限制屬于減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)公司未能舉證證明已就該內(nèi)容向投保人履行明確說明義務(wù)，依據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第十一條、第十三條，該條款不應(yīng)產(chǎn)生效力。

4.醫(yī)療文書是否齊全
條款中提到“需有神經(jīng)外科醫(yī)生開具的診斷書以及手術(shù)報(bào)告”，此處需留意兩點(diǎn)，其一為“神經(jīng)外科醫(yī)生”是否具備資質(zhì)，一般而言，三級(jí)醫(yī)院中主治醫(yī)生及以上級(jí)別的醫(yī)師屬于合格主體；其二為“手術(shù)報(bào)告”是否為原始且完整的，若是復(fù)印件或者摘要版，保險(xiǎn)公司或許會(huì)對(duì)其真實(shí)性存疑。

除此之外，如果病歷中未明確寫明“手術(shù)必要性”，可以主動(dòng)地讓主治醫(yī)生補(bǔ)充書面說明，著重強(qiáng)調(diào)“如果不趕緊做手術(shù)，便會(huì)危及生命”這類話語(yǔ)，以使證據(jù)更具說服力。

四、保險(xiǎn)公司常見的拒賠理由及專業(yè)反駁策略

結(jié)合我多年代理此類案件的經(jīng)驗(yàn)，保險(xiǎn)公司拒賠主要集中在以下幾類理由，每一種都有對(duì)應(yīng)的法律應(yīng)對(duì)路徑：

理由一：“手術(shù)病因不符合條款規(guī)定的適應(yīng)癥”

例如拒賠通知書寫道：“本次開顱系因高血壓腦出血，不屬于合同約定的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、帕金森病等特定疾病，故不予賠付。”

反駁觀點(diǎn)：此抗辯本質(zhì)是將“開顱手術(shù)”這一獨(dú)立保障項(xiàng)目重新歸為其他疾病附屬治療，這違背合同所寫之意，既然保險(xiǎn)公司在條款中單獨(dú)將“開顱手術(shù)”列為重大疾病，表明其認(rèn)可該手術(shù)本身的嚴(yán)重性與風(fēng)險(xiǎn)程度，不能以病因不同為由拒絕賠付。

更為關(guān)鍵的是，此類限制屬于《保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”，保險(xiǎn)公司負(fù)有主動(dòng)提示和明確說明的法定義務(wù)。

若投保人在簽署合同時(shí)并未被告知“只有三種病才能賠開顱”，且相關(guān)文字未加粗、未單獨(dú)列示，則該限制不得對(duì)抗被保險(xiǎn)人。

辦理一起保險(xiǎn)糾紛案時(shí)我曾提及：“保險(xiǎn)合同不可淪為玩文字游戲之物，若一條款表面稱保障某高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，卻于不起眼處暗設(shè)病因門檻，此不僅違背誠(chéng)信，更會(huì)使眾人對(duì)保險(xiǎn)制度之信任受損。”

理由二：“手術(shù)非醫(yī)療必需”或“未提供專科醫(yī)生認(rèn)定”

保險(xiǎn)公司常以“缺乏醫(yī)生出具的‘醫(yī)療必需’證明”為由拒賠，認(rèn)為無(wú)法確認(rèn)手術(shù)的緊迫性。

反駁觀點(diǎn)：“醫(yī)療必需”本就屬于臨床判斷范疇之內(nèi)，只要手術(shù)在正規(guī)醫(yī)院由神經(jīng)外科開展，且病歷顯示患者存在如意識(shí)障礙、偏癱、顱內(nèi)壓增高等危重指征，便能夠推定具有醫(yī)學(xué)必要性，若必須要再補(bǔ)充“醫(yī)療必需證明”，實(shí)際上是額外增添合同以外的義務(wù)，這違反了公平原則。

參考中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布的《人身保險(xiǎn)條款存在問題示例》，其中明確指出：“對(duì)于已有社保醫(yī)療保障或單位報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的被保險(xiǎn)人患病，保險(xiǎn)公司只承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)差額部分的賠償責(zé)任，但沒有顯著標(biāo)識(shí)以提請(qǐng)消費(fèi)者注意”，這種做法很容易引發(fā)爭(zhēng)議和糾紛。同樣的道理，如果保險(xiǎn)公司想將“醫(yī)療必需”當(dāng)作理賠的前提條件，應(yīng)在投保時(shí)明確與投保人說明，且保留好有效證據(jù)。

理由三：“手術(shù)方式不屬于傳統(tǒng)開顱”或“采用介入治療替代”

隨著醫(yī)學(xué)不斷往前發(fā)展，越來越多原本得動(dòng)開顱手術(shù)的病癥，能靠血管內(nèi)介入（比如支架置入、栓塞術(shù)這類）進(jìn)行治療，保險(xiǎn)公司卻說：“未進(jìn)行開顱手術(shù)，不符合理賠條件。”

反駁觀點(diǎn)：多年前便有判例對(duì)這一爭(zhēng)議予以回應(yīng)，在福建的一起案件中，被保險(xiǎn)人因主動(dòng)脈夾層進(jìn)行了“胸主動(dòng)脈支架置入術(shù)”，保險(xiǎn)公司以其未行“開胸手術(shù)”為由拒賠，最終法院判定：保險(xiǎn)合同以格式條款限制治療方式，剝奪了被保險(xiǎn)人選擇更安全、創(chuàng)傷更小的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段的權(quán)利，此條款屬無(wú)效。

同樣的道理在顱腦手術(shù)領(lǐng)域也是如此，若保險(xiǎn)公司過于死板，非要患者通過傳統(tǒng)開顱方式才能獲得賠償，這實(shí)際變相迫使患者放棄微創(chuàng)且風(fēng)險(xiǎn)更低的先進(jìn)療法，顯然極不合理，從公共政策層面來看，法律應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，不可始終固守落后的理賠標(biāo)準(zhǔn)。

理由四：“未在指定醫(yī)院就診”或“醫(yī)生資質(zhì)不符”

部分條款規(guī)定“需在二級(jí)及以上的公立醫(yī)院神經(jīng)外科去接受治療”，或者要求“主治醫(yī)師需是主治級(jí)別及以上的。

反駁觀點(diǎn)：如果這類限制在投保的時(shí)候未著重與你進(jìn)行說明，則該條款不產(chǎn)生效力，特別是在急救時(shí)患者通常無(wú)法自行選擇醫(yī)院，若因?yàn)榫徒偷椒侨?jí)醫(yī)院被拒絕理賠，這顯然不符合人道主義原則。

除此之外，我國(guó)《民法典》第五百零六條規(guī)定：“提供格式條款一方不合理地免除或者減輕其責(zé)任、加重對(duì)方責(zé)任、限制對(duì)方主要權(quán)利的，該條款無(wú)效。”保險(xiǎn)公司單方面設(shè)定過高就醫(yī)門檻，實(shí)質(zhì)上限制了被保險(xiǎn)人在緊急狀態(tài)下的求救自由，應(yīng)屬無(wú)效。

結(jié)語(yǔ)

我是985高校法學(xué)專業(yè)畢業(yè)的法律從業(yè)者，在法院系統(tǒng)工作多年，親身經(jīng)歷了很多保險(xiǎn)糾紛案件的審理。這段經(jīng)歷讓我明白，保險(xiǎn)不只是一份冷冰的合同，還是社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制里不可缺少的重要部分。

當(dāng)患者身患重病，他所期盼的不僅是醫(yī)療技術(shù)能夠挽回生命，還期待著那份當(dāng)初鄭重地簽下的保險(xiǎn)合同能在關(guān)鍵的時(shí)刻兌現(xiàn)承諾。不過現(xiàn)實(shí)當(dāng)中，不少保險(xiǎn)公司借著信息不對(duì)稱、條款繁雜、理賠流程繁冗等手段，暗自地豎起了一道拒賠的屏障。重疾險(xiǎn)的本質(zhì)是為重大健康風(fēng)險(xiǎn)提供保障，而非進(jìn)行文字博弈。若每筆理賠都需通過訴訟才能實(shí)現(xiàn)，無(wú)疑背離了保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)脑O(shè)立初衷與核心價(jià)值。近些年來，監(jiān)管方面也一直在不斷地加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)條款透明度的規(guī)范。

《中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)關(guān)于印發(fā)人身保險(xiǎn)條款存在問題示例的通知》早已提示：“對(duì)于疾病的定義采用的全是醫(yī)學(xué)上專用的術(shù)語(yǔ)，與社會(huì)大眾所理解的疾病定義往往范圍不同，在理賠時(shí)，容易引發(fā)糾紛。”

這說明行業(yè)內(nèi)早已經(jīng)知曉問題所在。作為消費(fèi)者，我們無(wú)法改變整個(gè)行業(yè)的規(guī)則，但我們可以通過理性投保、保留證據(jù)、善用法律武器來捍衛(wèi)自己的權(quán)益。而作為法律服務(wù)者，我的使命不僅是幫客戶打贏一場(chǎng)官司，更是推動(dòng)個(gè)案正義向社會(huì)共識(shí)轉(zhuǎn)變。