涼山州醫(yī)療保障局

關(guān)于公開征集醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題線索的

公告

為嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，切實(shí)維護(hù)參保人合法權(quán)益，結(jié)合深化醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題整治工作和“貫徹條例實(shí)施細(xì)則 筑牢醫(yī)保基金安全防線”基金監(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)要求，涼山州醫(yī)療保障局在全州范圍內(nèi)公開征集醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、職業(yè)騙保人、參保人、醫(yī)保部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問(wèn)題舉報(bào)線索。

一、舉報(bào)內(nèi)容

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

1.通過(guò)車接車送，提供免費(fèi)吃喝，以減免費(fèi)用、免費(fèi)體檢、贈(zèng)送禮品、返還現(xiàn)金等方式，誘導(dǎo)參保人虛假住院騙保。

2.通過(guò)給予人頭費(fèi)、獎(jiǎng)勵(lì)提成等方式，拉攏介紹病人虛假住院騙保。

3.與養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理機(jī)構(gòu)等勾結(jié)，誘導(dǎo)無(wú)住院需求的供養(yǎng)老人、康復(fù)人員、失能人員虛假住院騙保。

4.聚斂參保人醫(yī)保憑證，通過(guò)空刷套刷等方式騙保。

5.雇傭無(wú)資質(zhì)人員冒用他人名義開展診療活動(dòng)騙保。

6.偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像資料和臨床檢驗(yàn)檢查報(bào)告騙保。

7.通過(guò)編造麻醉記錄、手術(shù)記錄、理療記錄等方式，虛構(gòu)診療服務(wù)項(xiàng)目騙保。

8.通過(guò)偽造編造醫(yī)囑、處方，篡改藥品進(jìn)銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保。

9.將自費(fèi)整形美容類項(xiàng)目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目收費(fèi)騙保。

10.重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過(guò)度診療、串換醫(yī)療項(xiàng)目或藥品耗材等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問(wèn)題。

11.未嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制就醫(yī)管理規(guī)定，造成醫(yī)保基金重大損失。

12.違反國(guó)家有關(guān)規(guī)定向零售藥店提供空白處方。

13.誘導(dǎo)或協(xié)助參保人購(gòu)藥后進(jìn)行倒賣“回流藥”騙保。

14.通過(guò)非法渠道采購(gòu)“回流藥”二次銷售。

15.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

（二）定點(diǎn)零售藥店

1.通過(guò)私自印刷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)空白處方，私刻醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章、醫(yī)師個(gè)人簽章等方式偽造藥品處方騙保。

2.與醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)勾結(jié)偽造處方騙保。

3.通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，借助人工智能自動(dòng)生成虛假處方騙保。

4.斂聚參保人醫(yī)保憑證，通過(guò)空刷套刷等方式騙保。

5.將食品、保健品、生活日用品、化妝品等非藥品以及非醫(yī)保藥品串換為醫(yī)保藥品騙保。

6.組織本單位員工空刷套刷醫(yī)保卡騙保。

7.有組織前往其他單位、企業(yè)等，誘導(dǎo)員工虛假購(gòu)藥騙保。

8.誘導(dǎo)或協(xié)助參保人購(gòu)藥后進(jìn)行倒賣“回流藥”騙保。

9.通過(guò)非法渠道采購(gòu)“回流藥”二次銷售。

10.誘導(dǎo)或協(xié)助他人冒名購(gòu)藥、超量購(gòu)藥。

11.未嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制購(gòu)藥管理規(guī)定，造成醫(yī)保基金重大損失。

12.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

（三）職業(yè)騙保人

1.“黑中介”拉攏、誘導(dǎo)參保人虛假住院騙保。

2.藥販子、卡販子、職業(yè)開藥人倒賣“回流藥”騙保。

3.組織或參與空刷套刷醫(yī)保基金，或騙取生育津貼、生育醫(yī)療補(bǔ)助等。

4.組織或參與偽造處方、發(fā)票單據(jù)，偽造、篡改基因檢測(cè)報(bào)告等病歷資料騙保。

5.協(xié)助非參保人騙取醫(yī)保待遇資格。

6.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

（四）參保人員

1.冒用他人醫(yī)保憑證就醫(yī)、購(gòu)藥，騙取醫(yī)保待遇。

2.偽造、變?cè)灬t(yī)療票據(jù)、病歷等資料，騙取醫(yī)保基金。

3.倒賣醫(yī)保藥品，獲取非法利益。

4.將本人醫(yī)保憑證轉(zhuǎn)借他人使用，造成醫(yī)保基金損失。

5.其他違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。

（五）醫(yī)保部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員違法違規(guī)行為

1.在醫(yī)保基金審核、支付、監(jiān)管等工作中，玩忽職守、濫用職權(quán)、徇私舞弊，導(dǎo)致醫(yī)保基金損失。

2.與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店或參保人員勾結(jié)，共同騙取醫(yī)保基金。

3.違規(guī)辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，如違規(guī)為尚在醫(yī)保待遇等待期的人員辦理醫(yī)保待遇；在辦理困難群眾醫(yī)療救助、門診慢特病認(rèn)定、醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)備案等業(yè)務(wù)工作中，不按規(guī)定條件、程序和時(shí)限辦理，對(duì)符合條件的群眾故意拖延、推諉刁難。

4.無(wú)正當(dāng)理由克扣、拖延定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保資金。

5.其他違法違規(guī)行為。

二、舉報(bào)方式

（一）電話舉報(bào)

國(guó)家醫(yī)療保障局 010-89061396 010-89061397

四川省醫(yī)療保障局 028-86532510

涼山州醫(yī)療保障局 0834-2166323

西昌市 0834-2168975

會(huì)理市 0834-5630972

德昌縣 0834-5281136

會(huì)東縣 0834-8525552

寧南縣 0834-8503295

普格縣 0834-4770578

布拖縣 0834-8912317

昭覺縣 0834-8335250

金陽(yáng)縣 0834-8739355

雷波縣 0834-8864292

美姑縣 0834-8241364

甘洛縣 0834-7812815

越西縣 0834-7616430

喜德縣 0834-7443456

冕寧縣 0834-6729152

鹽源縣 0834-6362253

木里藏族自治縣 0834-6922177

（二）郵寄舉報(bào)

郵寄地址：涼山州醫(yī)療保障局（西昌市航天大道五段高枧家園集中辦公區(qū)B2棟9樓），請(qǐng)?jiān)谛欧馍献⒚鳌搬t(yī)保基金管理問(wèn)題舉報(bào)”。

（三）郵箱舉報(bào)

郵箱地址：lsybjjjg@163.com，請(qǐng)?jiān)跇?biāo)題上注明“醫(yī)保基金管理問(wèn)題舉報(bào)”。

（四）現(xiàn)場(chǎng)舉報(bào)

可前往涼山州醫(yī)療保障局基金監(jiān)管與大數(shù)據(jù)科向工作人員當(dāng)面提交舉報(bào)材料。

三、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)

舉報(bào)情況經(jīng)查屬實(shí)，案件辦結(jié)后，對(duì)符合條件的舉報(bào)人將按照《四川省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》（川醫(yī)保發(fā)〔2022〕7號(hào)）規(guī)定，醫(yī)療保障行政部門按照案值的一定比例給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)金額最低200元，最高20萬(wàn)元。

四、注意事項(xiàng)

（一）舉報(bào)人應(yīng)如實(shí)提供被舉報(bào)對(duì)象的違法違規(guī)行為線索，包括具體事實(shí)、相關(guān)證據(jù)等，以便調(diào)查核實(shí)。

（二）舉報(bào)內(nèi)容應(yīng)客觀真實(shí)，不得捏造、歪曲事實(shí)，不得誣告陷害他人。對(duì)惡意舉報(bào)、干擾醫(yī)保基金監(jiān)管工作的，將依法追究法律責(zé)任。

（三）醫(yī)保部門將對(duì)舉報(bào)人信息嚴(yán)格保密，切實(shí)保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益。對(duì)舉報(bào)的問(wèn)題線索，將及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法依規(guī)作出處理。

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，維護(hù)醫(yī)保基金安全人人有責(zé)。歡迎社會(huì)各界和廣大群眾積極參與醫(yī)保基金監(jiān)管，踴躍舉報(bào)違法違規(guī)行為線索，主動(dòng)、客觀真實(shí)反映問(wèn)題。請(qǐng)舉報(bào)人盡量提供詳實(shí)、準(zhǔn)確的線索信息，如違法違規(guī)行為發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、涉及人員、藥品名稱、規(guī)格、涉及金額、相關(guān)票據(jù)憑證等，提高舉報(bào)線索的可查性和有效性，共同守護(hù)好醫(yī)保基金安全。

來(lái)源：涼山州醫(yī)療保障局

編輯：李瑞

責(zé)編：鄒湘

編審：阿比伊木

終審：沙勇

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