關于《醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查五年行動計劃（2026年—2030年）》政策解讀

近日，國家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查五年行動計劃（2026年—2030年）》（簡稱《五年行動計劃》)。現對有關內容解讀如下。

一、《五年行動計劃》出臺的背景是什么？

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，基金安全事關民生福祉與社會穩(wěn)定。黨中央、國務院歷來高度重視維護醫(yī)保基金安全，國家醫(yī)保局自成立以來，積極探索建立了飛行檢查機制，堅持打防結合，有力筑牢了基金安全防線。然而，目前基金安全運行仍面臨諸多挑戰(zhàn)，一方面，基金跑冒滴漏問題尚未徹底根治，欺詐騙保時有發(fā)生，騙保方式呈現隱蔽化、專業(yè)化、復雜化特征，對基金安全構成直接沖擊。另一方面，隨著醫(yī)保參保覆蓋面擴大、保障待遇水平提升、醫(yī)保支付方式改革推進，基金使用主體日益多元，資金流轉鏈條不斷延伸，進一步加大了醫(yī)保基金風險防控難度，對基金監(jiān)管工作提出了更高要求。

為持續(xù)深入貫徹黨的二十屆三中、四中全會精神，落實“十五五”規(guī)劃建議，國家醫(yī)保局在全面總結前期工作經驗、認真分析基金監(jiān)管面臨形勢、深入謀劃未來五年工作的基礎上，研究制定了《五年行動計劃》。《五年行動計劃》通過明確未來五年監(jiān)管工作的指導思想、基本原則、主要目標和重點任務，有利于統(tǒng)一思想、凝聚共識，指導各地準確把握未來一段時期基金監(jiān)管工作的總體思路和重點任務，切實維護醫(yī)保基金安全。

二、《五年行動計劃》的總體考慮是什么？

堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大及二十屆歷次全會精神和國務院辦公廳《關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》要求，始終把維護醫(yī)保基金安全作為首要任務，持續(xù)強化監(jiān)管，堅決守住醫(yī)保基金安全底線。

《五年行動計劃》提出未來五年醫(yī)保基金監(jiān)管的整體目標任務，即通過五年的時間，基本建成寬嚴相濟、標本兼治、綜合施策，全方位、多層次、立體化的醫(yī)保基金監(jiān)管體系，實現震懾態(tài)勢進一步鞏固、智能監(jiān)管能力明顯提升、監(jiān)管機制更加完備、制度更加健全、主體自我管理主動性有效提升、基金使用行為更加規(guī)范、基金運行環(huán)境深度凈化、醫(yī)保治理體系和治理能力現代化水平顯著提升。

三、《五年行動計劃》在維護醫(yī)保基金安全方面有哪些具體舉措？

《五年行動計劃》對“十五五”時期醫(yī)保基金監(jiān)管重點工作提出以下具體舉措：

一是重拳治標，持續(xù)鞏固“不敢騙”的高壓態(tài)勢，通過強化飛行檢查，充分發(fā)揮震懾效應。推動監(jiān)督檢查全面覆蓋，覆蓋全國所有統(tǒng)籌地區(qū)，覆蓋各主體、各類型、各性質、各規(guī)模、各場景、各險種，實現七個“全覆蓋”。并通過國家、省、市三級聯動，構建起立體化的監(jiān)管格局。“十五五”期間，力爭完成全國定點醫(yī)藥機構現場檢查全覆蓋。國家飛檢每年覆蓋全國所有省份，5年覆蓋全國地級市；省級飛檢每年覆蓋全省所有地級市（區(qū)、縣）、5年覆蓋所有縣；市縣醫(yī)保部門結合實際，5年實現轄區(qū)內定點醫(yī)藥機構和醫(yī)保經辦機構現場檢查全覆蓋。首次提出探索長護險專項飛行檢查，同時推動開展軍地聯合飛行檢查。進一步豐富監(jiān)督檢查形態(tài)，堅持四個“相結合”，即年度飛檢、專項飛檢與“點穴式”飛檢相結合，分類精準監(jiān)管；直接指定與隨機抽查相結合，消除僥幸心理；明察與暗訪相結合，兼顧震懾力度和檢查效率；全覆蓋檢查與重點突破相結合，切實提升監(jiān)管針對性與威懾力。健全問題處置與整改閉環(huán)機制，綜合運用協議管理、行政處罰、支付資格管理等方式，嚴格問題處置，同時深化多部門協同治理，形成“檢查—處置—整改—治理”貫通的監(jiān)督管理鏈條。

二是技術賦能，不斷織密“不能騙”的天羅地網。強調通過技術賦能，持續(xù)提升監(jiān)管現代化水平。健全大數據監(jiān)管模型矩陣，為監(jiān)督檢查提供“千里眼”“順風耳”。加強大數據監(jiān)管模型研發(fā)應用，聚焦典型違法違規(guī)行為、特殊群體、藥品耗材、診療項目、病種及險種等關鍵領域，研發(fā)多維監(jiān)管模型矩陣，提升精準識別與監(jiān)測預警能力。完善事前事中事后全流程智能監(jiān)管體系，推進醫(yī)藥機構端事前提醒、經辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管“三道防線”建設，形成梯次攔截違法違規(guī)行為的協同效應。強化“兩庫”在事前事中事后全流程應用，完善事前、事中、事后有效銜接工作機制，定期總結收集醫(yī)藥機構端事前提醒、經辦端事中審核中形成的成熟有效規(guī)則和知識點，經研究論證及時納入“兩庫”，積極推進超量開藥智能監(jiān)管事前提醒工作，適時將事后監(jiān)管中成熟適宜規(guī)則推送到事前、事中，以事后監(jiān)管賦能事前提醒和事中審核。創(chuàng)新探索人工智能等前沿技術和新場景監(jiān)管應用，重點聚焦藥品追溯碼、人工智能賦能醫(yī)保監(jiān)管等方面，堅持創(chuàng)新驅動，全面推動醫(yī)保監(jiān)管從“被動應對”向“主動防控”轉變，實現全鏈條、智能化、穿透式監(jiān)管。

三是源頭治本，持續(xù)健全“不想騙”的長效機制。聚焦法律制度、監(jiān)督檢查、寬嚴相濟、信用管理、銜接聯動、社會監(jiān)督、教育引導七大機制，強化系統(tǒng)觀念，堅持標本兼治、重在治本，著力構建系統(tǒng)完備、科學規(guī)范、運行有效的長效監(jiān)管格局。健全科學完備的法律制度體系，推動形成統(tǒng)一規(guī)范的行政執(zhí)法標準體系，進一步加強定點零售藥店職工基本醫(yī)療保險個人賬戶使用監(jiān)督管理，研究出臺日常監(jiān)督管理辦法，探索建立長期護理保險基金監(jiān)管相關制度，逐步構建覆蓋各險種、各主體、各環(huán)節(jié)的基金監(jiān)管法律法規(guī)制度體系。完善高效管用的監(jiān)督檢查機制，堅持“以上查下、交叉互查”“點線面結合”“異地就醫(yī)”監(jiān)管、抽查復核和“回頭看”、為基層減負工作等五大機制，切實提升監(jiān)管質效。堅持寬嚴相濟的治理機制，持續(xù)完善“自查自糾”、落實好“三重溝通”、秉持“實事求是”原則，依法依規(guī)分類處置，促進規(guī)范與發(fā)展相統(tǒng)一。建立激勵約束并重的信用管理機制，構建涵蓋定點醫(yī)藥機構、機構從業(yè)人員、參保人員的信用管理體系，鼓勵將信用評價結果與相關激勵約束機制相關聯，促進外部監(jiān)管轉化為主動合規(guī)的內生動力。健全協同有力的銜接聯動機制，加強與財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)管、藥監(jiān)等部門溝通協調、信息共享和結果貫通，推進跨軍地聯合監(jiān)管，凝聚監(jiān)管合力。構筑全民參與的社會監(jiān)督機制，持續(xù)健全舉報投訴工作機制，用好舉報獎勵制度，不斷延伸社會監(jiān)督觸角。推進精準滴灌的教育引導機制。建立常態(tài)化宣教機制，堅持正反并舉、內外結合、精準滴灌，推動以案促改、以案促治。

四、《五年行動計劃》將主要產生哪些積極影響？

一是進一步筑牢醫(yī)保基金安全防線。《五年行動計劃》明確了未來五年監(jiān)管框架，通過建立起全方位、多層次、立體化的醫(yī)保基金監(jiān)管體系，全面強化醫(yī)保基金監(jiān)管，從嚴查處各類違法違規(guī)問題，堅決守牢人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

二是進一步遏制“劣幣驅逐良幣”現象。通過精準打擊違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，靶向治理、凈化市場環(huán)境，為合規(guī)經營的定點醫(yī)藥機構創(chuàng)造良好發(fā)展環(huán)境和生態(tài)秩序，激發(fā)市場主體活力。

三是進一步助力“三醫(yī)”協同高質量發(fā)展。《五年行動計劃》通過系統(tǒng)性的治理，在保障基金安全的同時，有助于促進醫(yī)療、醫(yī)藥良性發(fā)展，實現“安全”與“發(fā)展”的良性互動。整體而言，《五年行動計劃》將以高水平的安全監(jiān)管，助力醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥高質量發(fā)展。

政策原文如下：

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