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浙江省人民醫(yī)院邊平達主任在醫(yī)學界發(fā)表的第118篇文章。

撰文 | 邊平達

每次回想起8年來所受病痛的折磨、求醫(yī)的艱辛，71歲的張師傅（化名）仍會紅了眼眶！那么，這是怎么一回事呢？最后又是如何找到病根的呢？

四處求醫(yī)的八年

張師傅年輕時從事車間機床維修，退休后一直做保安，沒有乙型肝炎、高血壓、糖尿病、慢性腎病、惡性腫瘤等病史[1]。

8年前，張師傅在無明顯誘因下開始出現(xiàn)下樓困難（腳邁不開），到某醫(yī)院名醫(yī)館接受膏藥外貼治療（每周去1次）2年余，效果不佳。

6年前，張師傅開始出現(xiàn)明顯步態(tài)改變，并伴有腰背疼痛，到某大學附屬醫(yī)院骨科門診就診，骨密度檢查發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松（其中股骨頸骨密度T值為-4.1），予靜脈滴注唑來膦酸（一種抗骨質(zhì)疏松藥），但癥狀不僅沒有明顯緩解，反而有所加重。

隨后，張師傅入住該院內(nèi)分泌科病房，住院期間多次檢測發(fā)現(xiàn)血磷降低（最低0.23mmol/L，參考值為0.85-1.51mmol/L）。醫(yī)生考慮張師傅體內(nèi)長了一種促使磷排出的腫瘤，故建議其去上海某醫(yī)院接受18F-奧曲肽PET/CT檢查。

遺憾的是，經(jīng)18F-奧曲肽PET/CT檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤。內(nèi)分泌科醫(yī)生認為，既然沒有找到腫瘤，只能購買磷酸氫二鈉和磷酸二氫鈉，按配方配制中性磷酸鹽緩沖液后服用[2]。

六年來，盡管張師傅堅持服用磷酸鹽制劑，但其行走障礙、腰背疼痛逐漸加重。1年前開始出現(xiàn)站立時雙腿發(fā)抖，除了扶著墻和家具就廁、吃飯外，基本上躺在床上。3月前，張師傅在夜間就廁時不慎跌倒，磁共振檢查示胸11、腰2椎體新鮮壓縮性骨折，胸9-10、胸12-腰1椎體輕度楔形變。

莫非根源在腎臟？

張師傅未曾服用阿德福韋酯類藥物，故可排除藥物引起的低磷骨軟化。張師傅的全外顯子測序未見明顯異常，故可排除基因突變引起的低磷骨軟化。

從張師傅近年來的檢測中發(fā)現(xiàn)，其尿乙酰氨基糖苷酶、α1微球蛋白/肌酐、β2微球蛋白/肌酐增高，尿磷排泄分數(shù)增加（36%），且伴尿糖增高（++++），提示張師傅存在近段腎小管受損。

但張師傅多次血氣分析檢測未見明顯酸堿失衡，標準堿剩余在正常范圍，且抗核抗體等檢查未見異常，因此不支持范可尼綜合征。那么，導致張師傅腎小管損傷和低磷血癥的根源到底是什么呢？

68Ga-DotatatePET/CT檢查揪出“真兇”

雖然張師傅在6年前曾接受18F-奧曲肽PET/CT檢查，但可能是因為當時腫瘤較小或18F-奧曲肽PET/CT檢查敏感性較低而沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤，故建議其接受對罕見神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤檢測更敏感的68Ga-DotatatePET/CT檢查[3]。

張師傅再去上海接受68Ga-DotatatePET/CT檢查，發(fā)現(xiàn)患者左側枕骨髁處局部放射性攝取異常增高，攝取范圍約1.4cm×1.4cm（標準攝取最大值為9.3）。顱底薄層CT平掃發(fā)現(xiàn)寰椎左側骨質(zhì)破壞；顱底薄層磁共振增強發(fā)現(xiàn)寰椎左側異常信號灶，不除外腫瘤性病變可能。故接受寰椎左側腫瘤切除術，術后病理切片示：“（寰椎）卵圓形細胞腫瘤，伴見破骨細胞樣巨細胞，間質(zhì)富含血管，考慮磷酸鹽尿性間葉腫瘤”。

術后1天復查，張師傅的血磷從術前0.39mmol/L上升到0.50mmol/L，術后5天血磷上升至0.68mmol/L。術后2周復查，張師傅的血磷正常（1.06mmol/L）、尿磷排泄分數(shù)正常（5%）、尿糖（+）。

磷酸鹽尿性間葉腫瘤可分泌成纖維生長因子-23，促進尿磷排出，使新形成的骨基質(zhì)無法正常礦化，從而出現(xiàn)行走障礙、骨痛，甚至骨折。由于該病極為罕見（發(fā)病率低于1.3/100萬），因而極易誤診誤治。手術切除是治愈該病的唯一方法，如能及早診斷且完整切除腫瘤，血磷常在術后數(shù)天到幾周內(nèi)恢復正常，下肢肌力會在半年到1年內(nèi)明顯改善，喪失的行走能力可恢復[4]。

如果你或家人有以下情況，記得來內(nèi)分泌科檢查一下：①長期不明原因的骨痛、行走困難，尤其是反復治療無效；②血磷持續(xù)偏低；③同時有尿糖陽性或骨質(zhì)疏松。因為這可能是腎臟“漏磷”導致的骨軟化，其背后的原因，有時是一顆可以手術切除的罕見腫瘤。找到它，就有治愈的希望[1]！

參考資料：

[1]邊平達.骨質(zhì)疏松門診故事［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2025.

[2]中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會，中國內(nèi)分泌代謝病專科聯(lián)盟.低磷性佝僂病/骨軟化癥診治實踐指南[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2024,40（6）：462-469.

[3]林禹，高華萍，石洪成.18F－FDG與68Ga－DOTATATE全身PET/CT顯像在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中的價值[J].中華核醫(yī)學與分子影像雜志,2023,43(11): 644-648.

[4]Bosman A,Palermo A,Vanderhulst J,et al.Tumor-induced osteomalcia:a systematic literature review of 895 cases[J].Calcif Tissue Int,2022,111(4):367-379.

本文來源：醫(yī)學界內(nèi)分泌頻道

責任編輯：葉子

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