又是一年一度，和大家匯報(bào)理賠數(shù)據(jù)的時(shí)候了。

2025年，我們幫客戶成功理賠了1080萬。

加上以前的，累計(jì)幫客戶理賠了9千多萬。

從2021年起，我們每年都會(huì)做一個(gè)年度理賠的總結(jié)。

堅(jiān)持到現(xiàn)在，有兩個(gè)很樸素的念頭：

一是給自己交個(gè)底。

看看這一年，我們是不是真真切切協(xié)助了客戶，而不只是賣完就不管了。

二是給還在猶豫的朋友看看。

用我們自己客戶的真事，告訴大家，理賠真的沒有傳言中那么可怕。

只要責(zé)任對(duì)得上，材料交得齊，錢就會(huì)到賬。

今天，我就把到底怎么賠的、賠付率和賠付金額什么情況、對(duì)我們配置保險(xiǎn)和理賠有什么啟發(fā)，一五一十地分享給大家。

先來看下整體的數(shù)據(jù)。

2025年，我們一共協(xié)助客戶成功理賠了1131起案例，賠付總金額1080.5萬元。

意外和醫(yī)療是賠付案例最多的，加起來就有1千多例了。

生活里磕磕碰碰、小病小痛，它們用上的頻率遠(yuǎn)比你想象的高，很實(shí)用。

理賠金額平均每例兩三千左右，也能幫上不少忙。

重疾險(xiǎn)和定期壽險(xiǎn)的占比，就要小很多了。

重疾一共只有18件，但卻合計(jì)賠付了735萬多，平均每起有40多萬。

今年的定期壽險(xiǎn)沒有發(fā)生理賠，大家都平平安安的，這比什么都好。

其實(shí)算上前兩年，近3年定期壽險(xiǎn)理賠一共也就發(fā)生了3例，但合計(jì)賠付200萬。

重疾和定壽就是典型的發(fā)生率低，但一旦發(fā)生，就是大錢。

下面我就分不同險(xiǎn)種，分享一下各自的理賠細(xì)節(jié)。

意外險(xiǎn)

先說說件數(shù)最多的意外險(xiǎn)。

一年624件，平均每天差不多有1.7件，這個(gè)頻率還是蠻高的。

而意外險(xiǎn)出險(xiǎn)原因最常見的有兩大類：

各種情況的摔傷/滑倒導(dǎo)致骨折、被貓抓狗咬去清創(chuàng)縫合/打疫苗。

講幾個(gè)例子。

有位成年客戶早上出門遛彎，一不小心滑倒，右肱骨近端粉碎性骨折，住了18天院。

結(jié)果出院沒注意，又摔了，又回去躺了幾天。

我們協(xié)助理賠的時(shí)候，一邊替他疼，一邊也替他慶幸，還好他配置了一份年交保費(fèi)296元的意外險(xiǎn)。

兩次住院合計(jì)賠付32212.18元，他自己一分錢都沒花。

還有一位客戶帶家里小朋友去香港玩，孩子太興奮，摔了一跤把頭磕破了，68元的少兒意外險(xiǎn)賠了2萬。

貓狗抓咬也非常多。

雖然大家都說狂犬病沒那么夸張，可自己遇上了，心里還是怕那個(gè)萬一，不打總是不踏實(shí)。

打了進(jìn)口疫苗花個(gè)一兩千，說不心疼是假的。

就算小貓小狗打過疫苗，人就不用再打狂犬疫苗了，但去醫(yī)院清創(chuàng)縫合也要花個(gè)小幾百。

有一份意外險(xiǎn)，這些錢全都能報(bào)銷。

除了這兩大類以外，也有很多五花八門的生活小插曲。

有位朋友吃魚被魚刺卡住，去醫(yī)院取出來，報(bào)銷了1458.9元。

有位家長和孩子鬧著玩，被小朋友一頭撞到左胸肋骨撞傷了，門診報(bào)銷了624.46元。

還有人迷迷糊糊把除膠液當(dāng)成了滴耳液，弄得耳朵發(fā)炎跑醫(yī)院，也報(bào)銷了350.04元。

所以，意外險(xiǎn)能覆蓋的范圍真的很廣，只要是意外導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，基本都能覆蓋。

生活中難免有些小意外，非常建議大家人手一份。

另外，意外險(xiǎn)除了報(bào)銷意外醫(yī)療，還包含意外身故和傷殘責(zé)任。

這類情況發(fā)生的概率不高，可一旦出險(xiǎn)，賠付金額往往很大。

比如因?yàn)榻煌ㄒ馔庠斐闪松砉驶蛘邆麣垼鶕?jù)購買的保額，可以賠付幾十萬不等。

要是遭遇更為罕見的航空事故，賠付甚至能達(dá)到百萬元以上。

當(dāng)然，這些錢沒人希望用上，可萬一真的出了事，至少能給家里提供一份經(jīng)濟(jì)上的支撐。

去年我們一位客戶在車禍中嚴(yán)重骨折，鑒定為九級(jí)傷殘。

最后按照100萬基礎(chǔ)保額的20%賠付，直接拿到了20萬的傷殘理賠金。

這筆錢，幫助她和家人在漫長的恢復(fù)期里，減輕了不少經(jīng)濟(jì)壓力，可以更安心地養(yǎng)好身體。

有的產(chǎn)品猝死也能賠。

去年不幸有一位客戶飲酒猝死離世，他的意外險(xiǎn)就包含20萬的猝死保額。

起初，保險(xiǎn)公司以飲酒、未尸檢為由拒賠。

客戶的孩子找到我們后，我們協(xié)助他反復(fù)溝通、據(jù)理力爭(zhēng)，最后客戶通過訴訟拿回了19.8萬元。

這兩個(gè)案例都讓人非常感慨。

同時(shí)，也真心想提醒每一位朋友，自己的身體真得自己當(dāng)心，平平安安比什么都強(qiáng)。

但萬一遇到事，也別怕，咱們?cè)摖?zhēng)取的保障，一定會(huì)幫大家爭(zhēng)取到。

醫(yī)療險(xiǎn)

接著我們?cè)賮砜瘁t(yī)療險(xiǎn)。

我把醫(yī)療險(xiǎn)分為了四類，百萬醫(yī)療、小額醫(yī)療、門診險(xiǎn)以及防癌險(xiǎn)。

其中，理賠占比最多的是小額醫(yī)療，一般就是給小朋友買的學(xué)平險(xiǎn)。

感冒發(fā)燒、意外磕了摔了去門診都能用。

如果想讓保障更完整，我們其實(shí)會(huì)建議單獨(dú)配意外險(xiǎn)和門診險(xiǎn)，功能更清晰。

但圖省事的話，學(xué)平險(xiǎn)確實(shí)也方便，一份頂小半個(gè)安心。

而真正能扛起大病的，是百萬醫(yī)療。

一共153例，賠了130多萬，平均每例八千多。

我把有詳細(xì)病因記錄的都統(tǒng)計(jì)了一下。

感冒、支氣管炎等小病理賠次數(shù)最多，但每次金額不大，通常幾百到兩千元。

理賠金額比較高的是癌癥、心臟病、腦梗等這些大病，理賠金額平均都上萬。

像有位客戶做肺結(jié)節(jié)手術(shù)，住院一共花了7萬多，醫(yī)保報(bào)了3萬。

如果沒有百萬醫(yī)療，剩下的4萬多就得全部自己扛了，還是幫了很大的忙。

而百萬醫(yī)療的保費(fèi)其實(shí)并不貴。

年輕的朋友一年小幾百，年紀(jì)大的朋友可能一兩千，典型的花小錢辦大事。

大家一定要趁著身體狀況健康的時(shí)候，盡早配置上，讓我們有個(gè)最兜底的保障。

如果因?yàn)樯眢w原因買不上百萬醫(yī)療，或者因?yàn)槟昙o(jì)大保費(fèi)實(shí)在吃不消，可以退一步選擇防癌醫(yī)療，把大病里面概率最高的癌癥給保上。

去年我們一共經(jīng)手了3例防癌醫(yī)療險(xiǎn)的理賠，出險(xiǎn)的全是女性，得的也都是甲狀腺方面的疾病。

年齡分別是51歲、62歲和53歲；三位的理賠金額，從七千多到一萬兩千多不等。

比如有一位是確診甲狀腺乳頭狀癌，減去醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用，剩下的醫(yī)療費(fèi)用全賠付了。

其實(shí)老人患癌的風(fēng)險(xiǎn)真的不低。

國家癌癥中心2022年的數(shù)據(jù)，60歲以上人群的新發(fā)癌癥病例占了全人群的60%以上；60歲的癌癥發(fā)病率大約是30歲的6到7倍以上。

像我們這三位客戶，甚至兩位才五十歲出頭。

也很幸運(yùn)的是，這三例都不算嚴(yán)重，也發(fā)現(xiàn)得早。

萬一真遇上更復(fù)雜的情況，有上百萬的報(bào)銷額度在那兒扛著，足夠兜底，普通家庭就不至于被一下子壓垮。

重疾險(xiǎn)

最后來看賠付金額的大重頭，重疾險(xiǎn)。

重疾一共只有18件，卻合計(jì)賠付了735萬多，平均每起有40多萬。

其中出險(xiǎn)最多的就是甲狀腺癌相關(guān)，合計(jì)8例。

不過大家賠付的金額差距很大，多的大幾十萬，少的不到十萬。

賠付多的客戶主要是因?yàn)橘I得早，以前甲狀腺癌不分輕重都算重疾，就賠得多。

像去年年底就有一位Ⅰ期甲狀腺出險(xiǎn)的客戶，當(dāng)時(shí)買了30萬保額，加上還有特定年齡額外賠，合計(jì)賠了54萬。

我們還有位客戶也買得早，去年六月底也確診Ⅰ期甲狀腺癌。

但保額只買了20萬，最后也賠了20萬，理賠完和我們說后悔當(dāng)時(shí)買少了。

我們一般建議是大家重疾的保額最好做到年收入的3-5倍。

這樣什么誤工費(fèi)、家人的生活費(fèi)、自己后續(xù)的康復(fù)治療費(fèi)，甚至短時(shí)間的房貸車貸，都不用擔(dān)心了。

如果預(yù)算比較緊張，也可以考慮附加一下60歲前額外賠，在我們作為經(jīng)濟(jì)支柱的時(shí)期，低保費(fèi)撬動(dòng)更高的杠桿。

也還有一些其他附加責(zé)任可以了解一下。

比如癌癥多次賠或者津貼，專門針對(duì)癌癥復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、持續(xù)或者新發(fā)再賠一筆。

每隔三年后還在治療或復(fù)查，就能再給一筆津貼，沒治好就一直無限給下去，能很好地幫助到長期持續(xù)抗癌。

還有重疾多次賠，得了重疾賠完一次，合同不終止，以后得別的重疾還能再賠。

比如先得了癌癥賠了30萬，隔幾年又不幸得了急性心梗，還能再賠一次。

現(xiàn)在好一點(diǎn)的產(chǎn)品都是不分組的，只要不是同一種病就行。

還有幾個(gè)案子雖然金額沒那么大，但同樣關(guān)鍵。

比如一位客戶因?yàn)楣跔顒?dòng)脈狹窄做了球囊手術(shù)，不屬于開胸手術(shù)，但按照輕癥理賠了12萬。

還有客戶睡覺打鼾嚴(yán)重，診斷出嚴(yán)重阻塞性睡眠窒息癥，也賠了12萬。

這些都不是傳統(tǒng)意義上的大病，但重疾險(xiǎn)的輕癥責(zé)任同樣管用。

另外，除了成人，也非常建議給小朋友買上重疾險(xiǎn)。

第一是小朋友年紀(jì)小，保費(fèi)便宜，買上了可以保到60歲或者保終身，很劃算。

第二是有些病，比如白血病、重癥手足口病、嚴(yán)重腦損傷等，在少兒階段發(fā)病率相對(duì)較高。

而且一旦確診，治療費(fèi)用動(dòng)輒幾十上百萬，家長往往需要辭職全程照顧，收入直接中斷。

像這18例中理賠金額最高的兩例，一例腦腫瘤170萬，一例白血病100萬，都是未成年的小朋友。

腦腫瘤的這一例，客戶給孩子買了50萬的保額，年交保費(fèi)960元。

因?yàn)楹⒆映鲭U(xiǎn)在第五個(gè)保單年度，合同本身額外多賠40%。

所患疾病又屬于特定疾病，能再賠200%，加起來340%。

50萬保額最終合計(jì)賠付170萬。

客戶最后也向我們表達(dá)了感激，我們也非常動(dòng)容。

在這種最難的時(shí)候，能幫上忙，是我們最慶幸的事。

當(dāng)時(shí)理賠老師還提醒她，如果孩子有百萬醫(yī)療，治療費(fèi)還能報(bào)銷，能再減輕很大一筆負(fù)擔(dān)。

這也說明，重疾和醫(yī)療險(xiǎn)搭配著買，一個(gè)管治療花費(fèi)，一個(gè)管額外開支，真的能扛住很多事。

所以，我一直以來的看法就是，家里大人和小朋友都要把保障做全。

大人是家庭的經(jīng)濟(jì)支柱，孩子是家庭的希望，誰的保障都不能裸奔。

不過，年紀(jì)大的朋友，我就不太建議買重疾了。

上了年紀(jì)再去買，保費(fèi)會(huì)非常貴，可能賠的還沒有交的多，完全不劃算。

不如把醫(yī)療險(xiǎn)和意外險(xiǎn)配好，來得更實(shí)惠。

前面聊的都是順利拿到錢的案例，最后呢，也想跟大家坦誠地講講那些沒能賠下來的情況。

其實(shí)整個(gè)2025年，我們一共協(xié)助處理了1228件理賠案件，其中1131起成功理賠，成功率92.10%。

沒能成功的案子，分兩種情況：

一種是客戶主動(dòng)撤案，另一種是保險(xiǎn)公司拒賠。

撤案通常是因?yàn)榻痤~確實(shí)太小，客戶懶得折騰；

或者是涉及了第三方責(zé)任，比如車禍對(duì)方已經(jīng)賠付了醫(yī)療費(fèi)，保險(xiǎn)這邊就不重復(fù)報(bào)銷了。

拒賠的情況更值得注意，我舉幾個(gè)典型的例子。

大家多多留心，咱們以后千萬別在這上面吃虧。

第一種是沒有過等待期。

除了短期的旅游意外險(xiǎn)，像普通的百萬醫(yī)療、重疾險(xiǎn)、意外險(xiǎn)都會(huì)有等待期，短則幾十天，長的也有半年。

比如重疾通常是180天，如果你在等待期內(nèi)確診了重疾，那是非常可惜的，不能賠付。

所以我們一直和大家念叨，保障類的產(chǎn)品千萬不要等，該買就買上，風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)跟我們商量時(shí)間。

第二種是不符合保障責(zé)任。

有位小朋友晚上睡覺磨牙，家長帶去醫(yī)院看，醫(yī)生說缺維生素開了點(diǎn)藥，結(jié)果醫(yī)療險(xiǎn)拒賠了。

因?yàn)槟欠N維生素其實(shí)屬于保健品，而醫(yī)療險(xiǎn)對(duì)于非必需的、保健性質(zhì)的項(xiàng)目一般是不予理賠的。

當(dāng)然，如果醫(yī)生診斷的是“維生素D缺乏性佝僂病”，然后開了處方藥類的維生素，那確實(shí)是治病所需，可以正常理賠。

另外，像中醫(yī)理療、針灸之類的，醫(yī)療險(xiǎn)也通常是不保的。

如果想覆蓋這部分，可以考慮一些帶有醫(yī)療金的產(chǎn)品，比如平安的歲月長安、太平洋的智相守醫(yī)健版等等。

第三種就是去錯(cuò)了醫(yī)院。

普通的醫(yī)療險(xiǎn)要求的就醫(yī)范圍是二級(jí)以上公立醫(yī)院，你去私立或者社區(qū)醫(yī)院是不會(huì)賠付的。

所以我一直建議，在我們這邊買了保險(xiǎn)的朋友，出險(xiǎn)后第一時(shí)間聯(lián)系我們。

我們的理賠老師會(huì)仔細(xì)提醒各項(xiàng)注意事項(xiàng)，包括要去什么醫(yī)院、怎么和醫(yī)生說、要保留哪些病歷單據(jù)等等細(xì)節(jié)。

有的朋友比較著急，或者沒想起來，自己處理就容易有一些缺漏，后面再補(bǔ)再改往往來不及，我們也只能干著急，非常可惜。

上面這些，是咱們自己不小心踩了坑。

但還有一種是更窩火的，明明占著理，保險(xiǎn)公司卻說不賠。

不過有我們理賠老師的幫助，這種情況可以大大避免。

像去年有位客戶的父親因心臟手術(shù)住院，花了24萬多，保險(xiǎn)公司一開始以“先天性”為由，只肯按30%賠付。

我們的理賠老師發(fā)現(xiàn)診斷報(bào)告并無先天依據(jù)，指導(dǎo)客戶依據(jù)疾病編碼據(jù)理力爭(zhēng)，最終通過投訴，保司全額賠付了近9.6萬元。

這樣類似的案子其實(shí)不算少，如果沒有專業(yè)協(xié)助，很可能真的就吃啞巴虧了。

所以實(shí)際上，90%以上的成功率，也真的不容易。

里面有我們理賠老師一遍遍幫客戶核對(duì)材料、一次次跟保司較真、甚至在拒賠邊緣硬拉回來的笨功夫。

還有很多瑣碎的、非常順利的小額案件，我們整理案例時(shí)也沒算進(jìn)去，實(shí)際成功率應(yīng)該還要更高一些。

包括前面也提到有很多特殊情況撤案的，統(tǒng)計(jì)出來的拒賠率，其實(shí)只有3.18%。

這說明，只要買對(duì)了、用對(duì)了，保險(xiǎn)是真的能幫到大家的。

今年的理賠年報(bào)就和大家分享到這里了。

每次盤點(diǎn)完這些數(shù)據(jù)，我的心情總是很復(fù)雜，五味雜陳。

欣慰的是絕大多數(shù)客戶順利拿到了理賠款。

感慨的是又有1000多個(gè)家庭在過去一年經(jīng)歷了或大或小的風(fēng)浪。

但能在別人最需要的時(shí)候，把說好的承諾變成一筆救命錢，這種踏實(shí)感和成就感，抵得過所有辛苦。

就在前段時(shí)間，我們又幫一位客戶理賠成功了11萬，客戶特意手寫了一封感謝信給我們。

看到這封信，真的覺得自己的工作是有意義的。

感謝每一位信任我們的朋友，把關(guān)乎一家老小的事情托付給我們。

這里也附上我們往年的理賠年報(bào)，大家感興趣的可以點(diǎn)擊翻看??

2024年：

2023年：

2022年：

2021年：

希望今天的分享，能讓你對(duì)保險(xiǎn)多一分了解，少一分擔(dān)憂。

也希望今年2026年，大家都能平平安安，萬事順?biāo)臁?/p>

萬一真的出險(xiǎn)了，也別慌，第一時(shí)間來聯(lián)系我們，我們一直都在！