近年來，國家層面持續深化醫療保障制度改革，明確提出要推進醫療、醫保、醫藥“三醫”協同發展和治理，加快建設分級診療體系，推動公立醫院高質量發展。江蘇省鹽城市堅持以數據為紐帶，以改革為動力，建立常態化醫保數據公開與協同應用機制，堅持定期發布、定向反饋、多方聯動，推動“三醫”由“物理疊加”走向“化學反應”，取得了階段性成效。

一、堅持數據驅動，構建“三醫”協同治理新機制

醫保數據是反映醫療行為、基金運行、資源配置的“晴雨表”。鹽城市醫保部門打破數據共享壁壘，推動數據從“幕后”走向“臺前”，從“統計報表”變為“治理工具”。

一是建立多層次數據反饋體系。面向定點醫療機構，定期發布基金運行、DRG核心指標、病種結構、藥品耗材采購使用等數據，幫助醫院了解自身在同級機構中的位置、差距和短板。同時，醫保與衛健部門實現數據互通共享，在專科建設、資源配置、政策制定上形成共識、協同發力。

二是推動醫院內部數據治理。鼓勵三級醫院建立DRG數據分析團隊，將數據反哺臨床路徑管理、病案編碼質控、費用結構優化等環節，推動管理決策從“經驗驅動”向“數據驅動”轉變。2025年，鹽城市305家DRG付費醫院的平均住院日、次均費用、藥耗占比等關鍵指標持續優化，三級醫院CMI值同比上升4.6個百分點，服務能力內涵明顯提升。

三是強化數據預警與問題閉環管理。對結算清單質量不達標、集采政策落實不力、病組虧損嚴重等問題，醫保部門及時預警，醫院主動自查整改，形成“數據發現問題—協同分析原因—政策跟進調整—效果再評估”的閉環治理鏈條。

二、深化DRG改革，推動醫院精細化管理轉型

在DRG改革推動下，醫院發展從粗放式擴張轉向精細化管理。鹽城市在DRG改革中堅持“激勵與約束并重”，既實現資源優化，又支持醫療服務能力提升。

一是實施差異化激勵政策。對284個國家、省級臨床重點專科及外轉率靠前的病種分別賦予DRG激勵系數1.07、1.05、1.03，以政策杠桿引導醫療機構提升疑難重癥救治能力。完善特例單議機制，優先支持危急重癥病例申報，以代表疾病嚴重程度的RW值按不同區間設置差異化比例，RW≥5的病種申報比例可達4%以上，2025年評審通過率達92.04%，切實減輕醫院收治后顧之憂。

二是推動醫保與臨床深度融合。針對部分醫院存在的“數據只在醫保辦打轉”問題，鹽城市醫保部門聯合衛健部門開展專項培訓，推動醫院建立“院領導牽頭、醫保辦統籌、臨床科室落實、職能部門配合”的協同機制。臨床科室對病案編碼、資源優化的參與度和認知度顯著提升，診療行為更加規范。

三是實現醫保基金精準配置與效能雙贏。2025年，全市DRG住院醫療總費用同比下降10.17%，次均住院費用下降3.23%，技術勞務價值占比穩步提升。全市統籌基金支出下降4.54%，市內市外支出5年來首次實現“雙下降”，基金運行實現“收支平衡、略有結余”。

三、聚焦分級診療，促進優質資源下沉

與基層能力提升

分級診療是“三醫”協同的核心制度安排。鹽城市圍繞“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”目標，打出政策組合拳，推動就醫秩序逐步優化。

一是強化轉診服務與激勵約束。醫保、衛健部門聯合系統推進會診轉診服務中心建設，對規范有序轉診的患者給予住院起付線減免、報銷比例提升等惠民政策。2025年，全市轉外患者中留鹽、回鹽住院達3.4萬余人次，市外異地就醫統籌基金支出同比下降0.96%，為近三年來首次負增長。

二是實施縣域醫共體總額付費政策。將異地就醫基金納入醫共體總額管理，落實結余留用政策。實施長期住院按床日付費，推行中醫優勢病種納入DRG付費統一管理，制定34個DRG基礎病組，不區分機構等級、同病同付。同時，對基層醫院給予門診及住院差異性待遇報銷傾斜政策，提升基層診療占比。

三是引導醫院明確功能定位。三級醫院聚焦疑難危重病例和優勢學科建設，逐步將基礎疾病患者分流至基層；二級醫院承擔常見病診療和急危重癥初步救治；基層醫院做實慢病管理、康復護理等服務。目前，全市基層醫療衛生機構診療量占比達68%以上，大醫院“虹吸效應”有所緩解。

四、強化價格招采聯動，提升醫藥服務治理效能

推進醫藥價格和招采改革是“三醫”協同的重要環節。鹽城市著力解決“重醫保、輕價格”“重招采、輕使用”等突出問題。

一是加強價格管理能力建設。針對醫院普遍存在的物價員隊伍薄弱、政策理解偏差等問題，醫保部門組織專項培訓，強化業務指導，推動40大類國家醫療服務價格項目立項指南分批落地。同時，建立價格違規預警機制，二級及以上醫院價格類違規行為明顯下降。

二是提升集采產品使用占比。醫保部門定期通報各醫院集采藥品和耗材使用情況，并將集采執行情況與醫保結算、績效考核掛鉤。2025年，全市三級醫院集采藥品使用占比提升至30%以上，集采耗材使用占比逐步提高，藥占比和耗占比持續下降。

三是推動“醫保-醫院-企業”三方聯動。建立集采使用情況定期通報機制，落實集采資金集中預付激勵機制，引導醫療機構優化采購結構、降低運行成本。抓好集采產品30日回款，保障企業資金回流。通過數據共享，醫保部門可實時掌握各醫院集采產品采購、使用、庫存情況，醫院也可了解同級別機構采購結構，形成良性競爭與經驗互鑒。

數據是“三醫”協同的“粘合劑”，改革是破解難題的根本動力。鹽城市的實踐證明，只有堅持數據賦能、協同治理、精準施策，才能真正實現醫保基金安全、醫院高質量發展、群眾看病就醫滿意的多贏局面。下一步，鹽城市將繼續深化醫保數據公開與協同應用機制，推動DRG改革與臨床專科建設深度融合，加快分級診療制度落地，持續優化醫藥價格與招采政策，努力在“三醫”協同高質量發展上走在前、作示范，為全國提供更多基層實踐樣本。

作者 | 惠恒松、陳遠翔、徐夏娟、殷平平 鹽城市醫療保障局

來源 | 鹽城市醫療保障局

編輯 | 劉瑩 徐冰冰 何作為

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