很多人都有這樣的經(jīng)歷：一場(chǎng)感冒過后，發(fā)燒、流鼻涕、嗓子疼都好了，偏偏咳嗽賴著不走。一咳就是幾周，甚至一兩個(gè)月。晚上睡不好，白天沒精神，吃頭孢、喝止咳糖漿，折騰一圈也不見好。還有人拿到體檢報(bào)告，看到“肺結(jié)節(jié)”三個(gè)字，整個(gè)人都不好了，擔(dān)心是不是癌，要不要馬上開刀。也有人反復(fù)胸悶、干咳，查了心臟、肺都正常，最后被診斷為哮喘。

面對(duì)這些困惑，本期《全民健康大講堂》邀請(qǐng)同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任、大內(nèi)科副主任徐鑲懷，同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院胸外科主任醫(yī)師、局部晚期肺癌外科治療亞專科主任胡學(xué)飛，帶你一步步走出呼吸健康的常見誤區(qū)。

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任、大內(nèi)科副主任徐鑲懷（中），同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院胸外科主任醫(yī)師、局部晚期肺癌外科治療亞專科主任胡學(xué)飛（左）參與《全民健康大講堂》直播

感冒好了，咳嗽為什么賴著不走？

很多人都有這樣的經(jīng)歷：感冒過后，發(fā)燒、流鼻涕都好了，偏偏咳嗽賴著不走，一咳就是幾周甚至一兩個(gè)月。這到底是怎么回事？

徐鑲懷介紹，感冒后咳嗽其實(shí)非常常見。正常情況下，感冒后七到十天，咳嗽會(huì)自己慢慢消退。但如果超過三周還不好，就進(jìn)入了醫(yī)學(xué)上所說的“亞急性咳嗽”。之所以會(huì)這樣，主要是病毒或細(xì)菌攻擊了氣道黏膜，把表面的上皮細(xì)胞損傷了。原本藏在上皮下面的咳嗽感受器因此暴露出來，變得異常敏感。冷空氣、多說了幾句話、聞到油煙味，都可能觸發(fā)咳嗽。這不是因?yàn)樯眢w還在抗病毒，而是氣道本身就處于一種“過度警覺”的狀態(tài)。

遇到這種情況，很多人會(huì)自己找藥吃。頭孢、阿奇霉素是家庭藥箱里的常客，還有人會(huì)買強(qiáng)效的止咳藥水。徐鑲懷指出，這兩種做法都不太可取。頭孢和阿奇霉素雖然都是抗生素，但它們針對(duì)的細(xì)菌種類完全不同。更重要的是，在中國(guó)，阿奇霉素對(duì)絕大多數(shù)細(xì)菌都已經(jīng)耐藥了，吃了往往等于白吃。除非出現(xiàn)高燒不退、咳出大量黃色濃痰，又實(shí)在不方便去醫(yī)院，才可以短期試用一些二代或三代頭孢。否則，隨意吃抗生素不僅沒用，還可能帶來耐藥風(fēng)險(xiǎn)。

止咳藥的問題也不小。徐鑲懷說，那些溫和的、能化痰的中成藥問題不大，但含有可待因這類成分的強(qiáng)效鎮(zhèn)咳藥需要特別小心。這類藥會(huì)把氣道里的痰液憋在里面，表面上不咳了，里面的感染可能在悄悄加重。而且長(zhǎng)期吃會(huì)形成依賴，有些老年患者到最后不咳嗽也離不開它。

如果咳嗽超過八周，胸片或CT又沒有發(fā)現(xiàn)明顯問題，就進(jìn)入了“慢性咳嗽”的范疇。這時(shí)候，很多人反復(fù)查肺也找不到原因，其實(shí)問題可能不在肺本身。徐鑲懷列舉了幾種常見情況：一種是咳嗽變異性哮喘，它屬于哮喘的一種，但患者從來不喘，唯一的癥狀就是干咳。這種病在中國(guó)很常見，因?yàn)椴淮芏嗳松踔玲t(yī)生都想不到是哮喘，當(dāng)支氣管炎或咽炎治，效果自然不好。還有一種情況和鼻子有關(guān)：鼻子里有東西往下流，刺激咽喉引起咳嗽，如果你總是不自覺地吸鼻子，或者有過敏性鼻炎，就要懷疑這種可能。胃食管反流也會(huì)引起咳嗽，而且容易被忽略。很多人覺得反流一定有反酸燒心，其實(shí)不一定。反流物只要到了食管的任何位置，就可能通過神經(jīng)反射直接引發(fā)咳嗽，病人可能完全沒感覺。還有一些咳嗽和過敏有關(guān)，需要特殊檢查才能分清。

要查清楚這些原因，普通肺功能是不夠的。徐鑲懷強(qiáng)調(diào)，因?yàn)榭人宰儺愋韵@類病人的氣道在平時(shí)完全正常，做出來的肺功能也正常。真正需要做的是支氣管激發(fā)試驗(yàn)——用藥物去刺激氣道，看它會(huì)不會(huì)收縮。這個(gè)檢查耗時(shí)較長(zhǎng)，很多醫(yī)院不愿意開展，但如果不做，就很難確診。

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任、大內(nèi)科副主任 徐鑲懷

不喘不咳，也可能是哮喘

很多人對(duì)哮喘的認(rèn)知就是“喘”，上氣不接下氣的那種。但徐鑲懷指出，臨床上還有兩種“不典型哮喘”，堪稱偽裝高手。一種是咳嗽變異性哮喘——患者只有干咳，完全不喘。另一種是胸悶變異性哮喘——患者既不咳也不喘，就是反復(fù)胸悶，很容易被誤診為心臟病或焦慮癥。

徐鑲懷解釋，這兩種病的患者，平時(shí)氣道是完全正常的，只有受到刺激（比如聞了香水、冷空氣、感冒）時(shí)才會(huì)突然發(fā)作。正因?yàn)槠綍r(shí)查不出來，普通肺功能甚至支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（就是用藥看看氣道能不能擴(kuò)張）都是陰性的。這就是為什么它們?nèi)菀妆缓鲆暋?/p>

如果確診了咳嗽變異性哮喘或胸悶變異性哮喘，該注意什么？徐鑲懷說，用藥要有耐心，家庭環(huán)境也要適當(dāng)調(diào)整。很多病人覺得不咳嗽了就好了，自己把藥停了。結(jié)果要么過幾個(gè)月復(fù)發(fā)，要么三五年后轉(zhuǎn)化成那種真正會(huì)喘的經(jīng)典哮喘，到那時(shí)候就是一輩子用藥。那么到底要用多久？新的指南建議至少三個(gè)月，每個(gè)病人情況不同，一定要聽醫(yī)生的，不要自己判斷。

家庭環(huán)境方面，徐鑲懷也糾正了一個(gè)常見誤區(qū)：很多人以為太陽曬被子可以除螨，實(shí)際上，殺死螨蟲需要六七十度的高溫，太陽曬達(dá)不到。正確的方法是用六十度以上的熱水浸泡半小時(shí)，或者用塑料袋包好放進(jìn)冰箱冷凍四到四十八小時(shí)，凍死它們?cè)傧础＜依锶绻忻q玩具、地毯，也要注意定期這樣處理。

至于養(yǎng)寵物和吃海鮮，徐鑲懷的態(tài)度比較溫和。已經(jīng)養(yǎng)了貓狗的人，不要隨便丟棄，因?yàn)楹芏鄬櫸锊⒉徽T發(fā)癥狀，可以和醫(yī)生商量。還沒養(yǎng)的話可以謹(jǐn)慎考慮。海鮮也一樣，不是所有蝦都不能吃。如果某一種蝦吃了兩三次都會(huì)咳嗽，那就避開它，沒必要一刀切。

另外，如果這類患者將來需要做肺部手術(shù)，術(shù)前的慢性氣道炎癥和高反應(yīng)性確實(shí)會(huì)增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的概率。胡學(xué)飛從外科角度補(bǔ)充說，因?yàn)槁樽硭幬锖褪中g(shù)操作都可能激發(fā)支氣管收縮，導(dǎo)致術(shù)后拔管困難。同時(shí)，慢性炎癥會(huì)讓氣道分泌物增多、排出障礙，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。所以，有這類基礎(chǔ)疾病的患者，手術(shù)前一定要到內(nèi)科把氣道狀態(tài)調(diào)整到最佳，再考慮手術(shù)。

同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院胸外科主任醫(yī)師、局部晚期肺癌外科治療亞專科主任 胡學(xué)飛

肺結(jié)節(jié)≠肺癌，局部晚期≠?zèng)]救

現(xiàn)在體檢做CT的人多了，查出肺結(jié)節(jié)的人也多了。很多人一看到“磨玻璃”“實(shí)性結(jié)節(jié)”就焦慮：是不是癌？要不要馬上切？咳嗽是不是它引起的？

胡學(xué)飛明確表示，絕大多數(shù)肺小結(jié)節(jié)跟咳嗽沒有關(guān)系。除非結(jié)節(jié)正好長(zhǎng)在支氣管旁邊，才有可能刺激引起咳嗽，但這種概率非常低。查出結(jié)節(jié)后如果咳嗽，應(yīng)該先去呼吸科把咳嗽的原因查清楚，而不是把所有問題都?xì)w結(jié)到結(jié)節(jié)上。

肺結(jié)節(jié)怎么看？胡學(xué)飛說，現(xiàn)在體檢用的是薄層CT，很小的問題都能發(fā)現(xiàn)。報(bào)告上常見“磨玻璃結(jié)節(jié)”“實(shí)性結(jié)節(jié)”“混合磨玻璃結(jié)節(jié)”。混合磨玻璃結(jié)節(jié)（磨玻璃中間帶了一點(diǎn)實(shí)性成分）的惡性概率相對(duì)更高。實(shí)性結(jié)節(jié)如果惡性，惡性程度往往比磨玻璃更高，但整體惡性概率較低。報(bào)告里如果出現(xiàn)“分葉征”“空泡征”“毛刺征”這些詞，需要警惕。

但判斷要不要手術(shù)，不能只看一個(gè)指標(biāo)。胡學(xué)飛強(qiáng)調(diào)，大小、密度以及隨訪中的變化都很關(guān)鍵。八毫米以下的結(jié)節(jié)絕大多數(shù)是良性的，可以定期隨訪。密度越低，風(fēng)險(xiǎn)越低。如果在隨訪中結(jié)節(jié)變大、密度變高，就要考慮干預(yù)。第一次發(fā)現(xiàn)的磨玻璃結(jié)節(jié)，相當(dāng)一部分是炎癥性的。可以隨訪觀察，或者短時(shí)間用七到十天抗生素，過一個(gè)月再?gòu)?fù)查。千萬不要一發(fā)現(xiàn)就急著開刀。

萬一結(jié)節(jié)真的不好，確診了肺癌，尤其是“局部晚期”肺癌，是不是就沒希望了？胡學(xué)飛說，這種想法已經(jīng)過時(shí)了。局部晚期指的是腫瘤還在胸腔內(nèi)，但有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。以前這些病人很多失去手術(shù)機(jī)會(huì)，即使勉強(qiáng)開刀，效果也很差。但現(xiàn)在有了新輔助治療——手術(shù)前先用藥。有些病人有基因突變，可以吃兩三個(gè)月靶向藥；沒有基因突變的，可以用化療聯(lián)合免疫治療。這些治療能讓腫瘤縮小、淋巴結(jié)消退，把本來不能手術(shù)的變成可以手術(shù)。很多中心都有這樣的病人，術(shù)前治療后手術(shù)，病理上完全找不到癌細(xì)胞，這部分病人的五年生存率超過百分之九十。

手術(shù)方式也在進(jìn)步。胡學(xué)飛介紹，現(xiàn)在絕大多數(shù)肺癌手術(shù)都是微創(chuàng)的，單孔胸腔鏡只有一個(gè)很小的切口。對(duì)于局部晚期、肺門結(jié)構(gòu)不清楚的病人，還可以用機(jī)器人手術(shù)，看得更清楚，操作更安全。

還有一種情況：病人需要做肺癌手術(shù)，但肺功能太差，麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太高，外科不敢開。徐鑲懷補(bǔ)充說，現(xiàn)在呼吸科有很多生物靶向藥，皮下注射，半個(gè)月或一個(gè)月一次。一些慢阻肺或哮喘的病人，用了兩三個(gè)月，肺功能可以明顯提升。有些原來外科不敢開刀的病人，用藥后肺功能拉上來了，順利做了手術(shù)。這為很多原本沒有機(jī)會(huì)的病人爭(zhēng)取到了治療的窗口。

很多人關(guān)心肺癌術(shù)后一直咳嗽的問題。胡學(xué)飛分析，術(shù)后咳嗽有兩種情況。一種是術(shù)前就有的老毛病，比如咳嗽變異性哮喘或者胃食管反流，術(shù)后依然存在，要找呼吸科繼續(xù)治療。另一種是手術(shù)本身引起的。比如切肺葉時(shí)會(huì)斷掉一些肺門神經(jīng)，或者術(shù)后胸腔積液刺激胸膜，或者氣管插管損傷了氣道黏膜。尤其是做肺段或肺葉切除的病人，術(shù)后頑固性咳嗽的比例不低。徐鑲懷也提到，對(duì)于這種難治性咳嗽，現(xiàn)在可以使用一些神經(jīng)調(diào)節(jié)劑來降低咳嗽中樞的敏感性。

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