教訓(xùn)！夜班太忙忘寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)

醫(yī)生個(gè)人被罰1.5萬(wàn)

6月16日，一位來(lái)自河南的醫(yī)生發(fā)帖稱：“凌晨?jī)牲c(diǎn)多接到急會(huì)診，十分鐘內(nèi)趕到了現(xiàn)場(chǎng)，看病人分析處理病情并與五六個(gè)家屬談話，前后花了一個(gè)小時(shí)左右。白天已經(jīng)工作一天，本身就很累了，所以會(huì)診后忘了寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)。沒(méi)想到患者預(yù)后不好，家屬投訴，衛(wèi)健委進(jìn)行了行政處罰，罰了我一萬(wàn)五千元人民幣。”

據(jù)該醫(yī)生出示的“行政處罰事先告知書(shū)”顯示，醫(yī)生的精力重點(diǎn)放在患者病情分析與處理以及和患者的五六名家屬溝通上，之后返回科室值班，忘記書(shū)寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)。該行為不符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、違反了《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，因此予以警告和罰款一萬(wàn)五的處罰。

忘寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)被罰1.5萬(wàn)元，這件事處處提醒著程序正確和工作留痕的重要性，不過(guò)對(duì)此重罰，許多醫(yī)生忍不住感慨：“醫(yī)生上一年夜班都掙不到一萬(wàn)五，大家一定要引以為戒?！?/p>

6月17日，一位來(lái)自湖北的醫(yī)生表示：“醫(yī)生為病人著想，談了近一個(gè)小時(shí)，可他們并一定領(lǐng)情，反而多說(shuō)多錯(cuò)，少說(shuō)少錯(cuò)，不說(shuō)不錯(cuò)。不過(guò)，會(huì)診意見(jiàn)沒(méi)寫(xiě)，2天內(nèi)都可以補(bǔ)，你卻沒(méi)補(bǔ)，那就怪不了別人，這次就當(dāng)花錢(qián)買個(gè)教訓(xùn)，病人要是出了啥大事，只怕后果更嚴(yán)重?！?/p>

6月17日，一位來(lái)自廣西的醫(yī)生苦口婆心的勸說(shuō)到：“下次急會(huì)診，先和值班醫(yī)生穩(wěn)住病情，再和病人家屬簡(jiǎn)單溝通，然后寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)，即使不規(guī)范也比沒(méi)有好。溝通病情最好放最后，五六個(gè)家屬，一個(gè)人問(wèn)一句，都得回答半天，而且還是下半夜，腦子迷迷糊糊的，很容易就忙忘記了。”

不過(guò)，許多醫(yī)生十分不解，認(rèn)為這樣的事情不應(yīng)該發(fā)生。難道請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)生事后沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這位醫(yī)生沒(méi)寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)嗎？會(huì)診意見(jiàn)沒(méi)寫(xiě)完的話，怎么辦得了出院？一位來(lái)自山東的醫(yī)生表示：“發(fā)會(huì)診的科室沒(méi)有提醒嗎？來(lái)會(huì)診的醫(yī)生忘寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)，我們都會(huì)打電話提醒他們趕緊寫(xiě)，不寫(xiě)我們就把會(huì)診給撤了，會(huì)診超時(shí)扣我們，也扣他們，畢竟我們要寫(xiě)會(huì)診病程?！?/p>

對(duì)此，一位來(lái)自廣東的醫(yī)生猜測(cè)到：“可能是結(jié)局不太好，家屬中途要求封病歷，醫(yī)生沒(méi)來(lái)得及寫(xiě)，一般辦出院整病歷的時(shí)候都會(huì)發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)了肯定會(huì)提醒補(bǔ)的?！?/p>

對(duì)于患者動(dòng)不動(dòng)就投訴這件事，許多醫(yī)生忍不住吐槽。6月16日，一位網(wǎng)友表示：“我現(xiàn)在已經(jīng)離職轉(zhuǎn)行了，我之前的醫(yī)院實(shí)行投訴即罰款，也就是說(shuō)無(wú)論誰(shuí)的錯(cuò)誤，接到投訴先罰款醫(yī)生500元，如果最終調(diào)查清楚是患者無(wú)理取鬧，就退300元，被扣押200元的理由是未能安撫好患者情緒。”

再回到大家關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題，罰款1.5萬(wàn)元，真的太重嗎？

根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第四十七條，“未按規(guī)定填寫(xiě)、保管病歷資料，或者未按規(guī)定補(bǔ)記搶救病歷”的情形，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生主管部門(mén)責(zé)令改正，給予警告，并處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者責(zé)令給予降低崗位等級(jí)或者撤職的處分，對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員可以責(zé)令暫停1個(gè)月以上6個(gè)月以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

此次事件，衛(wèi)健委定性為一般違法行為，即應(yīng)“給予警告，并處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下罰款”，因此據(jù)此條例，合法合理。不過(guò)，我們?cè)诟袊@同行的遭遇時(shí)，更應(yīng)吸取教訓(xùn)，業(yè)內(nèi)有句話叫做“沒(méi)寫(xiě)就是沒(méi)做”，大家一定要謹(jǐn)記，任何情況下醫(yī)療文書(shū)一定要完善到位，即使當(dāng)時(shí)忙忘記了，事后一定記得補(bǔ)齊。

百萬(wàn)網(wǎng)紅醫(yī)生：最煩會(huì)診，就是分?jǐn)傌?zé)任

情愿來(lái)急診手術(shù)，也不愿意會(huì)診！

在醫(yī)療場(chǎng)景中，會(huì)診是指科室在患者診療過(guò)程中，因病情復(fù)雜、涉及多系統(tǒng)病變、診療范圍受限或存在疑難危重情況，邀請(qǐng)本科室以外、本院或外院具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師，共同開(kāi)展病情研判、制定診療方案、協(xié)助實(shí)施診療措施的醫(yī)療活動(dòng)，是保障診療精準(zhǔn)性、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要制度。

關(guān)于會(huì)診之后會(huì)診意見(jiàn)的記錄，《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》解釋，會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。

該規(guī)范明確，會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。

總而言之，對(duì)醫(yī)生而言，會(huì)診屬于本科室之外的一些診療任務(wù)，不僅占用時(shí)間，還徒增負(fù)擔(dān)，因此并不受“待見(jiàn)”。

6月11日，一位來(lái)自四川的醫(yī)生表示：“會(huì)診一般是病房醫(yī)生擠出時(shí)間去，有時(shí)候自己都忙得腳不沾地，還要去跑會(huì)診，真的讓人抓狂。而且很多請(qǐng)會(huì)診就是為了分?jǐn)傌?zé)任，甚至部分會(huì)診真的很離譜，比如腎內(nèi)接到心內(nèi)的會(huì)診，說(shuō)給一個(gè)肌酐高的患者開(kāi)了尿毒清，患者覺(jué)得這個(gè)藥太難喝，要求換藥，多離譜，是覺(jué)得我們太閑嗎？”

6月11日，一位來(lái)自廣東的醫(yī)生表示：“大家都怕?lián)?zé)，你不請(qǐng)會(huì)診，就是你的責(zé)任，請(qǐng)了會(huì)診，大家一起承擔(dān)。很多時(shí)候這個(gè)動(dòng)作背后的意義更多的是自我防御和自我保護(hù)。”其實(shí)，此前百萬(wàn)網(wǎng)紅醫(yī)生、醫(yī)學(xué)大V@外科樊醫(yī)生 也發(fā)表過(guò)類似觀點(diǎn)，他表示：“醫(yī)生值班最煩什么，我最煩的是會(huì)診，我情愿來(lái)個(gè)急診手術(shù)，也不太愿意會(huì)診。開(kāi)開(kāi)刀還有點(diǎn)意思，這會(huì)診真的很無(wú)聊，太多都是無(wú)意義的會(huì)診。昨天值班把我搞傷了，會(huì)診了10個(gè)，打破了我普外科的會(huì)診記錄，從這幢樓跑到那幢樓，從那幢樓再跑到那那幢樓。一圈跑下來(lái)，三個(gè)多小時(shí)，又累又費(fèi)時(shí)，如果說(shuō)有什么有意義的會(huì)診就算了，大多數(shù)都是一些沒(méi)有意義的會(huì)診，真的是火大。什么叫做沒(méi)有意義的會(huì)診的，就是我去和不去的結(jié)果都一樣，給不了什么實(shí)質(zhì)性的意見(jiàn)，但人家就要你去寫(xiě)一筆，撇清責(zé)任?！?/p>

樊醫(yī)生還表示自己從不亂叫會(huì)診，但有些醫(yī)生非得叫會(huì)診醫(yī)生過(guò)來(lái)落筆，你寫(xiě)下來(lái)，到時(shí)候有問(wèn)題就不是他們的問(wèn)題了，誰(shuí)會(huì)診就是誰(shuí)的問(wèn)題。因此他認(rèn)為，會(huì)診說(shuō)到底，還是有沒(méi)有擔(dān)當(dāng)，懶不懶的問(wèn)題。

甚至有醫(yī)生職稱晉升之路栽在了“沒(méi)有請(qǐng)會(huì)診”上。6月17日，一位來(lái)自湖南的醫(yī)生現(xiàn)身說(shuō)法到：“我有個(gè)病人，夜間突發(fā)房顫，值班醫(yī)生請(qǐng)了心內(nèi)科會(huì)診，沒(méi)請(qǐng)ICU會(huì)診，第二天我上班和患者家屬談完話，家屬覺(jué)得病太重就放棄治療了。反轉(zhuǎn)來(lái)了，最后患者走了，家屬也沒(méi)有任何意見(jiàn)，但醫(yī)院給我定性為‘可避免死亡病歷’，影響晉職稱一年。我找醫(yī)院申訴就一句話，你沒(méi)請(qǐng)重癥醫(yī)學(xué)科會(huì)診，程序有問(wèn)題，不予申訴。”

同時(shí)，部分患者或家屬的執(zhí)拗，也讓會(huì)診發(fā)起者和參與者有苦難言。6月14日，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院泌尿外科一位副主任醫(yī)師表示：“今天遇到三個(gè)會(huì)診，都讓我頭疼又心疼。頭疼的是這些亂七八糟的會(huì)診，真的非常消耗人精力。心疼的是兄弟科室，圖中幾個(gè)場(chǎng)景我都能想到他們的糾結(jié)與為難。既怕被指控會(huì)診指征不嚴(yán)格，又擔(dān)心遇到不理解的家屬，不滿足就投訴?！?/p>

此外，有些醫(yī)院也很離譜，喜歡給醫(yī)生制造麻煩。6月13日，一位來(lái)自陜西的醫(yī)生表示：“我們也沒(méi)辦法，血糖血壓我們也會(huì)調(diào)整，但是醫(yī)院要求必須請(qǐng)會(huì)診，外科用內(nèi)科藥物就是超范圍執(zhí)業(yè)，出了事醫(yī)生全責(zé)，只能請(qǐng)會(huì)診?！?/p>

95%以上的醫(yī)療糾紛都與病歷有關(guān)

爆款標(biāo)語(yǔ)：病歷寫(xiě)不好就是情商太低！

再者，病歷作為醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的核心證據(jù)，是還原診療全過(guò)程的關(guān)鍵依據(jù)，也是醫(yī)患雙方訴訟中的核心爭(zhēng)議焦點(diǎn)之一。因此，病歷問(wèn)題不容小覷，更不可疏忽大意。

知名醫(yī)事賬號(hào)“醫(yī)法匯”曾全面搜集了全國(guó)法院系統(tǒng)2025年度審理的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件，在分析病歷問(wèn)題對(duì)醫(yī)方責(zé)任認(rèn)定的影響中，他們發(fā)現(xiàn)在病歷書(shū)寫(xiě)及瑕疵相關(guān)情形中，病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范致使醫(yī)方責(zé)任比例受影響的案件占比為46.15%，較往年數(shù)據(jù)，呈現(xiàn)明顯上升的態(tài)勢(shì)。

北京市中級(jí)人民法院二級(jí)高級(jí)法官白松曾透漏，審判實(shí)踐中，不管是一審還是二審，95%以上的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件都與病歷這一重要證據(jù)相關(guān)。瑕疵病歷成為了患者指控醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)的重要依據(jù)，許多醫(yī)院敗訴的原因也多與其提供的病歷存在問(wèn)題有關(guān)。”

近期熱播醫(yī)療劇《問(wèn)心2》里，“病歷寫(xiě)不好就是情商太低”的科室張貼標(biāo)語(yǔ)沖上熱搜，這句話雖不好聽(tīng)，但每一個(gè)字是語(yǔ)重心長(zhǎng)的提醒??！大家一起共勉吧!

撰文 | 江畔

編輯 | 目兮