引言

2025年1月17日，國家醫保局在“保障人民健康 賦能經濟發展”主題新聞發布會上宣布，年內將推出首版醫保丙類目錄。

圖源：國家醫療保障局

這一政策的出臺，標志著我國醫療保障體系從“普惠保基本”向“多層次精準保障”轉型邁出實質性一步。

丙類目錄的定位直指當前醫療支付體系的核心矛盾——如何讓高價值創新藥在患者可負擔的前提下實現商業化。

其核心邏輯是通過“商保主導+醫保協同”的機制，為細胞治療、基因療法等高值藥物開辟獨立于傳統醫保的支付通道，既緩解醫保基金壓力，又避免“一刀切”壓制創新藥企的生存空間。

對于長期因價格過高而被排除在醫保體系外的細胞藥物而言，這是一場遲來的制度松綁、是“突圍”的最佳契機。

01

重構醫療支付—丙類目錄

我國基本醫保目錄有甲、乙類劃分：

• 甲類：臨床必需、價格較低，全額納入報銷范圍；

• 乙類：價格略高，需患者自付一定比例后報銷。

其本質就是基于“廣覆蓋、保基本”的原則，通過價格談判和臨床價值評估篩選高性價比藥品。

但隨著生物醫藥技術的突破，CAR-T療法、基因編輯藥物等產品的出現，甲乙兩類傳統目錄的局限性日益凸顯——承擔不了高值創新藥。

這些藥物往往單次治療費用超過百萬元，臨床價值顯著但成本回收周期漫長，若強行納入甲乙類目錄，很可能擠壓其他基礎藥品的報銷空間，甚至動搖醫保基金的可持續性。

丙類目錄應運而生。它聚焦的，是那些因超出“保基本”功能定位暫時無法納入醫保目錄但創新程度很高、具有顯著臨床應用價值、患者獲益顯著的藥品。

作為“基本醫保的有效補充”，它將醫療支付體系“分層解耦”，不再將高值藥物與基礎藥物混為一談，而是通過引入商業保險作為主要支付方，建立獨立的定價、準入和報銷規則。

在支付機制上，醫保基金雖不直接承擔費用，但通過政策杠桿（如稅收優惠、數據共享）激勵商保機構參與，同時要求藥企與保險公司協商動態定價，例如“按療效付費”“分期付款”等模式，以平衡患者支付能力與藥企回報需求。

設計背后，是對醫療技術價值與市場規律更深層的考量。以目前應用已經很廣泛的CAR-T療法為例，其生產成本中70%來自個性化制備和質量控制，規模效應有限，傳統醫保的“以量換價”邏輯并不適用。

而丙類目錄允許商保與藥企直接談判，既承認了細胞藥物的特殊性，也為未來基因治療、RNA藥物等更前沿領域預留了支付接口。從長遠看，這或將推動中國醫療體系從“成本控制”向“價值醫療”轉型。

02

細胞藥物的困境

不得不說，過去十年，細胞治療領域的技術進步堪稱革命性。

復星凱瑞的CAR-T產品阿基侖賽，作為國內第一款上市的CAR-T藥物，定價約120萬元/療程，其對復發/難治性大B細胞淋巴瘤的完全緩解率達67.2%，甚至能夠幫助部分患者實現長期無病生存。

2025年1月2日，中國第一款MSC藥物—艾米邁托賽獲批上市，價格雖尚未公布，但我們可以參考美國首個獲批上市的間充質基質細胞（MSC）療法Ryoncil（Remestemcel-L）的單次治療價格，即194,000美元，艾米邁托賽的價格預計會在其40—50％左右。

無論是阿基侖賽還是艾米邁托賽，二者有一個共性：商業化進程步履維艱——因其價格遠超普通家庭承受能力。

在中國，藥物想要獲得廣泛的市場，最實際的方法就是進入醫保，細胞，乃至這整個大類里的藥物，要想進入的話很難。

2024年醫保談判，業內均有一個“30萬元隱形標準”的準入門檻，高于30萬元，基本上沒有被納入醫保的可能，果不其然，即使有大量CAR-T藥物通過初審，甚至有一些CAR-T不是第一次進入，最后也無一類CAR-T被正式納入。

這讓藥企陷入“降價即虧本、不降價則無市場”的兩難境地。

這種矛盾暴露了我國醫療創新生態的結構性缺陷：在技術研發端，企業依賴資本輸血追求“全球首創”，卻在一定程度上忽視了支付路徑設計；在支付端，單一醫保體系難以承載高值藥物的費用壓力，商保又長期停留在低水平競爭階段。

更深層的問題在于，醫療技術的價值評估體系尚未完善—現有醫保談判模型更關注直接藥費，缺乏對長期健康收益的量化評估。

例如，CAR-T療法雖然單價高昂，但若將傳統化療的多次住院、并發癥治療等隱性成本納入計算，其整體醫療經濟學效益可能優于常規方案。

丙類目錄的推出，正是試圖從制度層面彌合這一斷層。通過將細胞藥物納入獨立支付通道，政策制定者實際上承認了“部分創新需要特殊定價規則”。

對于藥企而言，這意味著可以避開與傳統藥物的直接價格競爭，轉而通過真實世界數據證明其臨床價值；對于患者，商保的介入可能將自費比例從100%降至30%-50%。

更關鍵的是，這一機制可能倒逼行業重新定義“創新”的標準——從單純追求技術領先，轉向“可支付性”與“可及性”并重的可持續發展模式。

03

從支付創新到生態重構的突圍

丙類目錄的落地，絕非簡單的政策擴容，而是一場涉及多方利益的生態重構。首當其沖的是商業保險的能力建設。

如何設計既能覆蓋風險又不導致保費過高的產品，將成為商保參與丙類目錄的關鍵。

更深層的挑戰在于醫療服務的系統性適配。細胞藥物的應用高度依賴醫院端的配套能力，從患者篩查、細胞采集到輸注后的免疫管理，需跨學科協作。

但目前我國多數醫療機構尚未建立細胞治療標準化流程，部分醫院甚至因“藥占比”考核排斥高價藥物。丙類目錄雖有要求對目錄內藥品實行“按項目付費”，但若不能同步改革醫院績效考核體系，政策紅利可能滯留于支付端，無法轉化為臨床端的真實可及。

對于藥企而言，這場變革意味著商業化策略的徹底轉向。以往依賴醫保談判“一錘定音”的模式將被顛覆，取而代之的是與商保機構、第三方服務平臺、醫療機構的多邊博弈。

復星凱瑞已嘗試與保險公司合作推出“療效險”——若患者治療后未達完全緩解，企業承擔部分費用；藥明巨諾則探索“分期付款”，將120萬元治療費分攤至5年。這些創新雖具啟發性，但若要規模化，仍需解決數據透明性、信用評估等底層問題。

04

如何避免制度成為“空中樓閣”？

丙類目錄的構想充滿理想主義色彩，但其可持續性仍面臨三重拷問：

其一，商保的支付能力是否足以支撐高值藥物的長期使用？ 2022年我國商業健康險賠付支出占全國衛生總費用的比例為5.3%。這一比例較2020年的5%和2019年的4%有所提升，但仍顯著低于發達國家水平，彼時，美國的商業健康險賠付支出已占比高達37%，德國、加拿大、法國等國的平均水平也在10%以上。

其二，如何防止“支付分層”加劇醫療不公平？經濟發達地區可能通過惠民保快速覆蓋高值藥物，而欠發達地區患者仍面臨“看得見、用不起”的困境。若不能建立跨區域統籌機制，丙類目錄恐會成為另一種形式的“醫療特權”。

其三，如何界定“創新”之名？ 已有行業人士擔憂，部分企業可能將普通藥物包裝成“創新療法”擠入丙類目錄，從而規避醫保控費；倘若真的有一種藥物符合創新的定義，又如何定期更新目錄，及時納入新興療法呢？

這要求建立更嚴格的目錄準入和退出機制，例如引入國際專家評審、設定療效驗證期等。

End

寫在文末

對于細胞藥物行業，這或許是最好的時代——制度終于為高值創新藥撕開一道裂縫；但這亦是最需清醒的時代——若企業繼續沉迷于“天價藥-小眾市場”的舊邏輯，而非通過技術優化降低成本、通過數據證明價值，裂縫終將閉合。