作者 | 凱西

編輯 | 鄭瑤

醫保支付標準改革近期迎來實質性進展，上海明確，集采中選價格成為同通用名藥品（包括原研藥）的支付天花板。

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集采品種

醫保支付不再與實際市場價掛鉤

上海第十一批國家組織集采藥品醫保支付政策已于5月1日起實施，44種第十一批集采藥品按新的醫保支付標準結算——即以第十一批國家集采藥品中選價格為基準，確定醫保報銷上限，集采中選價格成為同通用名藥品（包括原研藥）的支付天花板。

圖片來源：中國衛生雜志

近期，上海醫保局對第十一批國家組織集采藥品醫保支付政策進行解讀時進一步透露，除有5個“限適應癥報量”的藥品（奧拉帕利口服常釋劑型、達格列凈口服常釋劑型、馬來酸阿伐曲泊帕口服常釋劑型、艾曲泊帕乙醇胺口服常釋劑型、乙磺酸尼達尼布口服常釋劑型），暫不實行定額支付標準，繼續執行“價高藥”個人自負比例上調（基本藥物和甲類支付的增加20%，乙類支付的增加30%）的政策外，第一至八批國家組織集采藥品協議期滿品種接續采購的“價高藥”，個人自負比例也按定額支付規則同步調整。

目前，由于第九、十批集采采購周期尚未到期，“價高藥”的自負比例不變。預計第九、十批集采采購周期到期，大概率將同步調整為定額支付，即統一醫保支付標準。

1-11批國家組織藥品集采的400多個品種將陸續明確以中選價格為支付標準，醫保支付不再與藥品自身的市場價格掛鉤。

同時，對于非中選藥品（包括原研藥和其他仿制藥），實行差價自付機制，即若其價格高于醫保支付標準，超出部分完全由患者個人承擔。

舉例來說就是，假設某藥品的集采中選價為20元/盒，這20元成為醫保支付標準。如果患者選擇使用中選的仿制藥，其價格可能就是20元，那么他只需按正常的醫保報銷比例（如80%）支付自付部分（20% * 20元 = 4元）。但如果患者選擇使用同通用名下的原研藥，其價格為100元/盒，那么醫保仍然只按20元的標準進行計算，報銷80%即16元。患者需要承擔的費用為：(100元 - 20元) + (20元 * 20%) = 80元 + 4元 = 84元。

02

醫保支付標準的杠桿效應下

有喜有憂

在早期的醫保體系中，醫保基金大多采用“按比例報銷”的模式，即醫保基金按照藥品實際價格的一定百分比進行支付。

這一模式最核心的問題是，按比例報銷客觀上形成了對高價藥品的“正向激勵”，甚至變相保護，因為在相同的報銷比例下，價格越高的藥品，醫保基金支付的絕對金額也越高。

這意味著，醫保基金對原研藥的補貼力度更大，無法有效引導醫療機構和患者優先使用性價比更高的藥品。

4月22日，上海發布通知率先推動集采藥品由按比例支付改成定額支付，引發業內外廣泛關注。

實際上，早在2018年的4+7集采試點之后，業內就流傳出上海將探索醫保支付標準或與藥品中標價格實現統一，對原研藥和仿制藥價差大的產品，給予2-3 年過渡期，逐步實現醫保支付價趨同的消息。

但是，醫保支付標準的調整并不容易。

不同于按比例報銷，定額支付是指按通用名（含劑型）確定藥品的醫保支付標準，以集采中選價格為支付標準，價格高于支付標準的藥品，支付標準內的按政策規定支付，超出標注的部分全部由參保人員個人現金自負。

繼2015年以來的一致性評價對仿制藥進行質量與療效的提升，2018年以來的集中帶量采購以量換價后，醫保支付標準調整順其自然地被提上日程。

同一個通用名藥品，只需要一個醫保支付價格。

2020年2月25日發布的《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》明確，推進醫保基金與醫藥企業直接結算，完善醫保支付標準與集中采購價格協同機制。

緊接著，次年發布的《國務院辦公廳關于推動藥品集中帶量采購工作常態化制度化開展的意見》進一步明確，做好中選價格與醫保支付標準協同。對醫保目錄內的集中帶量采購藥品，以中選價格為基準確定醫保支付標準。對同通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評價的仿制藥，實行同一醫保支付標準。對未通過一致性評價的仿制藥，醫保支付標準不得高于同通用名下已通過一致性評價的藥品。

醫保支付標準將撬動企業的市場策略重估，無論是價格還是渠道。

支付標準統一后，原研藥與仿制藥的價差由患者承擔，原研藥可能不得不選擇降價或接受流失對價格敏感的患者；好的一面是，由于不更多占用醫保基金，超出的費用由患者自己承擔，不額外增加醫保基金和醫院的負擔，這被視為給集采落選進口藥在公立醫院的生存提供了新的機會。

且從上海的政策安排看，有意引導社區衛生中心等基層醫療機構、定點零售藥店承接原研藥的購買需求——涉及的44種集采藥品，參保人員在社區衛生中心等基層醫療機構就診使用時，診查費全額不需要個人支付，除此之外乙類藥品還可按甲類報銷，即醫保支付標準以下的費用全額納入支付范圍；通過醫保電子處方流轉到定點藥店買藥，醫保報銷的比例、起付線，和在醫院里配藥一致。

至于集采中選產品，在強有力的經濟杠桿引導下，集采中選仿制藥將成為醫保用藥的主流選擇；而未能在集采中中標的仿制藥企業，它們既沒有原研藥的品牌優勢，又沒有中選產品的價格優勢，市場空間將被嚴重擠壓。