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患者女性，54歲，因宮頸腺癌IIA1期擬行廣泛性子宮雙附件切除+盆腔淋巴結清掃術。術前ASA II級，除2型糖尿病外無特殊基礎疾病。手術歷時185分鐘，術中生命體征平穩，失血量記錄400ml，尿量650ml，未使用血管活性藥物。

然而，就在準備拔除喉罩的前一刻，災難突然降臨。

17:15，患者意識已恢復、自主呼吸規律、潮氣量正常，符合拔管指征。但就在這一瞬間，監護儀脈搏波突然呈直線，SpO?從99%驟降至無數值，心率從平穩狀態飆升至110-130次/分，血壓跌至88/64mmHg。患者呼之不應，大動脈搏動消失，聽診心音消失——心搏驟停，毫無征兆。

搶救團隊立即啟動心肺復蘇，機械通氣、腎上腺素1mg靜注（每3分鐘重復）、去甲腎上腺素泵注、冰帽腦保護、急查血氣并呼叫床旁B超和心電圖。心電監護顯示無脈性電活動并迅速轉為室顫，隨即除顫。17:56曾短暫恢復竇性心律（心率86次/分），但僅維持3分鐘再次室顫。經過3小時全力搶救，最終宣告臨床死亡。

術后尸檢揭示了真相：盆腔腹膜后大量血凝塊，預估實際失血量達2000ml；冠脈血管壁存在粥樣硬化斑塊。死因明確：失血性休克導致的心搏驟停。

臨床搶救思維可圈可點

這個病例最值得我們學習的，是搶救團隊在極短時間內完成的系統性鑒別診斷。面對蘇醒期突發心搏驟停，他們沒有盲目搶救，而是快速梳理了四種最可能的致命原因：

1

急性冠脈綜合征的排除

患者床旁心電圖顯示無正常P-QRS-T波群，代之以極不規則的顫動波。結合血流動力學變化，團隊并未輕易排除ACS，而是將其作為持續觀察的方向之一。這種謹慎態度在老年合并糖尿病患者的圍術期尤為重要。

2

心臟壓塞的警惕

雖然患者無典型Beck三聯征，但團隊仍考慮到這一可能。唯一遺憾的是因持續搶救未能行超聲心動圖檢查——這也提醒我們，床旁超聲在圍術期急癥中的不可替代性。

3

過敏性休克的快速甄別

關腹前曾使用生物止血流體膜，團隊敏銳地考慮到過敏性休克可能。但基于"麻醉誘導及維持藥物未改變、術中生命體征一直平穩"的事實，結合后續搶救癥狀未改善，及時排除了這一診斷。這種基于時間線和藥物史的快速甄別能力，避免了搶救方向的偏離。

4

急性肺栓塞的關鍵鑒別點

患者竇性心動過速、指脈氧消失，但呼氣末二氧化碳波形及數值無明顯變化——這一細節成為排除肺栓塞的關鍵依據。在純氧吸入條件下，若發生肺栓塞，PETCO?通常會出現驟降。這一鑒別點體現了團隊對監護儀波形解讀的扎實功底。

最終，通過尸檢和搶救過程中的血氣分析（血紅蛋白從術前133g/L驟降至搶救1小時后的14g/L，紅細胞壓積從39.2%降至4%），明確了失血性休克的診斷。

搶救流程的規范性：值得肯定的處置

盡管結局遺憾，但搶救過程中的多個環節體現了規范性和專業性：

第一，心肺復蘇的即時啟動。從發現心搏驟停到開始胸外按壓、機械通氣、腎上腺素使用，無明顯時間延誤。符合《成人心搏驟停后綜合征診斷和治療中國急診專家共識》的要求。

第二，血管活性藥物的合理應用。去甲腎上腺素1.0-2.0μg/(kg·min)泵注，針對失血性休克的病理生理特點，以α受體激動為主提升外周血管阻力，維持冠狀動脈灌注壓。

第三，腦保護的及時介入。心跳驟停后立即加戴冰帽，體現了"腦保護從第一分鐘開始"的理念，盡可能減少神經系統后遺癥（盡管最終未能挽回生命）。

第四，血氣分析的動態監測。搶救期間兩次靜脈血氣（雖因條件限制未能獲取動脈血），清晰呈現了酸中毒進行性加重（pH 6.858→7.667，但乳酸從11.0升至16mmol/L）、嚴重貧血（ctHb 4.4→1.5g/dL）和電解質紊亂的演變過程，為搶救策略調整提供了依據。

深層反思：早期識別的難點與教訓

這個病例最終未能搶救成功，核心原因在于出血的隱蔽性和識別的滯后性。作者團隊在討論部分進行了深刻剖析，這些反思比搶救過程本身更具教學價值：

一

腹膜后出血的"三重隱蔽性"

1.解剖位置隱蔽：腹膜后間隙位置深在，早期出血積聚于此，無明顯腹腔刺激征。患者蘇醒期意識未完全清醒，無法主訴腰背部疼痛這一典型癥狀。

2.生理指標隱蔽：早期出血時機體通過外周血管收縮維持血壓，可能僅表現為心率輕度升高。而蘇醒期因疼痛刺激、自主呼吸恢復導致的交感神經興奮，恰恰也會引發心率增快和血壓波動——這種"重疊效應"極易掩蓋出血真相。

3.影像檢查受限：床旁B超探測腹盆腔未見明顯液性暗區，傷口引流袋無明顯血色引流液。全麻蘇醒期患者無法轉運至CT室，而腹膜后出血在超聲下的識別率本就有限。

二

術中出血量記錄的陷阱

術中記錄失血量400ml，但尸檢發現實際失血量達2000ml。這1500ml的差距去哪了？ 作者指出：腹膜后空間廣闊，短時間內可積聚大量血液（約占總血容量的50%-60%），且術中創面滲血可能持續流向腹膜后間隙，未被常規吸引器收集。這提醒我們，婦科大手術不能僅憑吸引器瓶刻度評估失血量，必須結合血常規動態變化、尿量和血流動力學綜合判斷。

三

蘇醒期監測的"最后防線"

患者符合拔管指征時突發心搏驟停，說明"符合拔管標準"不等于"安全度過危險期"。對于宮頸癌根治術這類腹膜后操作廣泛的手術，作者建議：

避免過早拔除有創動脈監測，實時掌握血壓、血氣變化；

關腹前再次確認重要手術部位及鄰近器官無滲血；

保證引流管通暢，并密切觀察引流液性狀和量。

總之，這個病例給我們最沉重的啟示是：當腹膜后大出血引發心搏驟停時，搶救成功率極低。出血部位特殊、無法快速止血、多器官連鎖損傷，構成了"死亡三角"。因此，預防、早期識別和快速止血才是降低死亡率的關鍵。

給大家一個提醒：對于腹膜后操作廣泛的手術，蘇醒期是"第二危險期"。患者體位變動、血壓變化、疼痛刺激都可能誘發血管殘端破裂。延長有創監測時間、延遲拔管評估、加強血氣動態監測，或許是更穩妥的選擇。功能科室需加強臨床突發事件應急能力，優化床旁檢查對腹膜后出血的識別效率。在緊急情況下，能否快速明確診斷，往往決定生死。

這是一例令人痛心的死亡病例，但也是一堂珍貴的臨床教學課。搶救團隊在鑒別診斷上的系統性、在搶救流程上的規范性、在病例剖析上的深刻性，都值得我們學習。正如作者所言："始終以'預防為主、早期識別、快速止血'為核心，通過多環節風險管控，降低宮頸癌根治術術后腹膜后大出血的發生率與死亡率。"

本文病例來源：蔚佩, 侯蕾娜. 宮頸癌根治術患者全麻蘇醒期突發心搏驟停1例[DB/OL]. 中國臨床案例成果數據庫。

病例來源：

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[3]米衛東, 張宏. 婦科手術麻醉中腹膜后出血的早期識別與循環干預策略[J]. 中華麻醉學雜志, 2023, 43(8): 921-925.

[4]于布為, 薛張綱. 失血性休克麻醉復蘇專家共識(2023)[J]. 國際麻醉學與復蘇雜志, 2023, 44(7): 689-694.

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本文來源：麻醉MedicalGroup

責任編輯：子沐

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