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指征全面放寬、診療全面升級

整理：易艾藍(lán)

急性缺血性卒中（AIS）的救治長期面臨諸多臨床決策困境：院前轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)直送取栓中心還是就近溶栓？輕型卒中如何界定“致殘”與否？既有的血糖血壓管控標(biāo)準(zhǔn)是否仍適用？在中國卒中學(xué)會2026第十二屆學(xué)術(shù)年會暨天壇腦血管病會議（CSA&TISC 2026）現(xiàn)場，陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院陳康寧教授帶來了《2026 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南》專題解讀，圍繞院前轉(zhuǎn)運(yùn)、溶栓取栓指征、精細(xì)化內(nèi)科管理等核心更新要點，為基層、中心醫(yī)院神經(jīng)科醫(yī)師提供了全新標(biāo)準(zhǔn)化診療思路。

圖1：2026 AHA/ASA指南十大核心要點

院前救治體系重構(gòu)：轉(zhuǎn)運(yùn)策略、移動卒中單元（MSU）成為核心推薦

面對AIS患者在基層醫(yī)院首診時，是“就地溶栓”還是“跨院轉(zhuǎn)運(yùn)取栓”的抉擇，陳康寧教授開門見山地指出，新版指南已不再讓臨床醫(yī)師在“溶栓優(yōu)先”與“取栓至上”之間做模糊的權(quán)衡，而是給出了基于時間閾值的清晰量化路徑：若患者到達(dá)直接取栓醫(yī)院的時間超過40分鐘，首選就近溶栓。在院際轉(zhuǎn)運(yùn)體系尚不完善的地區(qū)，疑似大血管閉塞（LVO）患者可考慮直接轉(zhuǎn)運(yùn)至具備血管內(nèi)治療（EVT）能力的醫(yī)院；而在轉(zhuǎn)運(yùn)體系成熟的區(qū)域，則無需為追求取栓服務(wù)而長途轉(zhuǎn)運(yùn)，以免延誤溶栓時機(jī)。

陳康寧教授指出，在MSU難以普及的地區(qū)，強(qiáng)化遠(yuǎn)程卒中網(wǎng)絡(luò)和區(qū)域救治圈建設(shè)是重要的補(bǔ)充策略。他分享了重慶地區(qū)十年卒中救治網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)經(jīng)驗：溶栓治療量從最初每年400余例躍升至如今超過1萬例，相當(dāng)于每11例新發(fā)卒中患者中即有1例接受了溶栓治療。在現(xiàn)有技術(shù)條件下，院內(nèi)救治效率的提升已進(jìn)入平臺期。他強(qiáng)調(diào)，未來工作的重點應(yīng)更多轉(zhuǎn)向公眾健康教育，并呼吁，應(yīng)將卒中地圖推廣至社區(qū)和公共場所，提升公眾對卒中癥狀的識別和急救意識，從源頭上縮短院前延誤。

靜脈溶栓革命：替奈普酶登頂一線，禁忌癥大幅縮水

“替奈普酶已成為一顆新星。”陳康寧教授以此概括靜脈溶栓領(lǐng)域的重大變革。基于ATTEST-2、AcT、TRACE-2、TASTE、ORIGINAL等多項大型Ⅲ期隨機(jī)對照試驗，替奈普酶（0.25mg/kg，單次靜脈推注）在發(fā)病4.5小時溶栓時間窗內(nèi)顯示出良好的療效與安全性，證據(jù)充分，因此被推薦為一線溶栓藥物。憑借單次推注的便捷性優(yōu)勢，在成人患者中其應(yīng)用優(yōu)先級進(jìn)一步提升。

與此同時，溶栓禁忌證同樣迎來大幅縮減。指南在多個既往存在爭議的領(lǐng)域給出了明確建議：

腦微出血（CMBs）

基于現(xiàn)有證據(jù)，不推薦為評估微出血負(fù)擔(dān)而常規(guī)進(jìn)行MRI檢查來延誤溶栓決策。若患者已行MRI且顯示>10個微出血灶，則溶栓獲益不確定；若為1-10個，則進(jìn)行溶栓是合理的。

卒中模擬病

指南不再要求對此類患者進(jìn)行嚴(yán)格的鑒別診斷，而是傾向于及時溶栓，因為延誤治療的潛在風(fēng)險通常大于溶栓本身的風(fēng)險。

非致殘性輕型卒中

對于發(fā)病4.5小時內(nèi)、癥狀非致殘的患者，不推薦靜脈溶栓，雙聯(lián)抗血小板治療被證實是更優(yōu)選擇。

關(guān)于“非致殘性輕型卒中”的界定，新版指南首次確立了清晰的臨床評估框架（圖2），強(qiáng)調(diào)不能單純依賴NIHSS評分，而應(yīng)綜合評估其對患者日常生活能力（如行走、如廁、進(jìn)食）的影響，并結(jié)合患者及家屬的價值觀共同決策。

圖2：致殘性/非致殘性輕型卒中的評價原則與標(biāo)準(zhǔn)

在時間窗擴(kuò)展方面，指南支持對發(fā)病4.5至9小時的特定患者，經(jīng)多模式影像（如DWIFLAIR或灌注不匹配）篩選后進(jìn)行溶栓治療。但對發(fā)病9至24小時的患者，指南設(shè)定了嚴(yán)格限定：僅在不計劃或無法進(jìn)行血管內(nèi)取栓的前提下，才可考慮溶栓。此外，所有輔助溶栓治療（如超聲輔助溶栓、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑等）均因缺乏獲益證據(jù)而不被推薦。

血管內(nèi)治療：適應(yīng)證顯著擴(kuò)展，后循環(huán)與兒童患者迎來突破

血管內(nèi)治療（EVT）是本屆指南更新中變動最大的領(lǐng)域之一。基于多項大梗死核心的RCT結(jié)果，新版指南將EVT的適用人群顯著擴(kuò)大：

大梗死核心

大梗死核心取栓的影像門檻從ASPECTS≥6分?jǐn)U展至≥3分是最具突破性的變化。對于ASPECTS 3-5分的患者，EVT為Ⅰ級推薦；對于ASPECTS 0-2分的患者，EVT為Ⅱa級推薦（均可考慮），前提是影像學(xué)上未見明顯占位效應(yīng)。

后循環(huán)卒中

基于中國的BAOCHE及ATTENTION兩項高質(zhì)量研究，指南首次將基底動脈閉塞致急性缺血性卒中的EVT推薦等級提升至Ⅰ級（A級證據(jù)），適用人群為發(fā)病24小時內(nèi)、NIHSS評分≥10分的患者。

兒童卒中

兒童首次被納入EVT推薦。年齡≥6歲的LVO患兒，發(fā)病6小時內(nèi)可直接取栓；6-24小時內(nèi)若影像學(xué)顯示有可挽救腦組織，也可取栓。對于28天至6歲的低齡兒童，若發(fā)病24小時內(nèi)存在可挽救腦組織，經(jīng)有經(jīng)驗的兒童神經(jīng)介入團(tuán)隊評估后可考慮取栓。

在中遠(yuǎn)端血管閉塞（MeVO）取栓方面，指南基于現(xiàn)有證據(jù)僅對優(yōu)勢半球M2段閉塞取栓給予Ⅱa級推薦。但陳康寧教授前瞻性地指出：“胡偉教授團(tuán)隊近期在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的MeVO取栓研究成果，可能會改寫未來的指南推薦。”

而備受介入醫(yī)生關(guān)注的取栓后輔助動脈內(nèi)溶栓（即“反橋接治療”），指南目前僅給出Ⅱb級推薦。陳康寧教授透露，全球相關(guān)研究的薈萃分析結(jié)果即將公布，可能會進(jìn)一步提升其推薦等級。

院內(nèi)管理：血糖血壓“做減法”，彈力襪被宣告有害

如果說新版指南在溶栓和取栓上是為患者做“加法”，那么在院內(nèi)管理上則強(qiáng)調(diào)了做“減法”，即臨床應(yīng)摒棄無效甚至有害的常規(guī)干預(yù)。

血糖管理

不再追求強(qiáng)化降糖。上一版推薦的80-130mg/dL（4.4-7.2mmol/L）靶目標(biāo)因增加嚴(yán)重低血糖風(fēng)險且無獲益而不被推薦，建議將血糖控制在140-180mg/dL（7.7-10.0mmol/L）的合理范圍。

血壓管理

溶栓后24小時內(nèi)，推薦血壓維持在<180/105mmHg，強(qiáng)化降壓至<140mmHg無獲益。在EVT成功再通后72小時內(nèi)，強(qiáng)化收縮壓至<140mmHg被證實有害。

深靜脈血栓（DVT）預(yù)防

指南明確否決了彈力襪的應(yīng)用價值，因其增加皮膚破損、潰瘍等不良事件風(fēng)險。間歇性氣動加壓（IPC）被列為一線預(yù)防措施（Ⅰ級推薦），而對于藥物預(yù)防（如低分子肝素），其相較于不使用的生存獲益尚未明確。

早期康復(fù)

不推薦在卒中后24小時內(nèi)進(jìn)行高強(qiáng)度的早期活動，其標(biāo)準(zhǔn)可通俗理解為“避免過早讓患者下床活動”。

癲癇管理

其曾策略清晰——治療，而非預(yù)防。僅對已發(fā)生癇性發(fā)作的患者啟動抗癲癇藥物，不推薦預(yù)防性使用，因其可能抑制神經(jīng)可塑性，干擾功能恢復(fù)。

結(jié)語

2026 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南的發(fā)布，標(biāo)志著卒中救治從“經(jīng)驗驅(qū)動”向“精準(zhǔn)循證”的又一次跨越。醫(yī)學(xué)指南從來不是終點，而是通往更優(yōu)實踐的路標(biāo)。它凝聚了全球卒中領(lǐng)域最前沿的智慧，但最終的落地，仍依賴于每一位臨床醫(yī)生在具體患者床邊的審慎判斷與個體化決策。正如陳康寧教授所言，讀懂指南、用好指南，更要在指南未盡之處留下探索的足跡。唯有將循證醫(yī)學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)與臨床實踐的靈活深度融合，才能真正將指南的每一處更新轉(zhuǎn)化為患者的實際獲益，推動卒中救治不斷邁向新的高度。

資料來源：CSA&TISC 2026大會現(xiàn)場講者PPT

責(zé)任編輯：老豆芽

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