近期查看讀者朋友們的留言，發(fā)現(xiàn)了有朋友問了這樣一個關(guān)于降脂用藥的問題，摘錄原問題如下——

2023年下了3個支架，降脂藥一直服用可定10mg/天，每月注射1支依洛尤單抗，低密度控制在1左右，但是忽上忽下不是很穩(wěn)定。醫(yī)生建議我停用依洛尤單抗，改用依折麥布+可定，血脂會穩(wěn)定一些。這個方案是否可行？如果可行，依折麥布的劑量如何把握？需要注意什么？

結(jié)合這個問題，我們再來探討一下已有心血管疾病患者的血脂控制和降脂藥物治療問題。

首先，作為支架術(shù)后患者，屬于明確的已有心血管疾病的極高危人群，嚴格控制低密度脂蛋白膽固醇水平是沒有問題的，使用瑞舒伐他汀10mg，加依洛尤單抗每月一針，低密度脂蛋白膽固醇降到1.0mmol/L左右的水平也是非常理想的。

這位朋友說的忽上忽下不穩(wěn)定，不知道具體不穩(wěn)定到什么程度，如果說不同次血脂檢查，血脂有較大的波動，大的會超過1.4mmol/L，甚至超過1.8mmol/L，而低的時候小于1.0mmol/L，那這樣的波動就有點太大了，但如果所謂的波動只是在1.0mmol/L左右上下波動，一直沒有超出1.4mmol/L的水平，那這個血脂控制也是沒有太大問題的，原來的用藥方案可以繼續(xù)使用。

為什么要強調(diào)1.4mmol/L這個值呢？是因為對于已有心血管疾病的極高危風(fēng)險患者來說，想要全面降低心血管風(fēng)險，血脂控制的首要目標(biāo)就是把低密度脂蛋白控制到1.4mmol/L以下，這個目標(biāo)值如果能夠一直達到，雖然不同次測試血脂時，低密度脂蛋白數(shù)值有小的波動，也就不必過分擔(dān)心。

還有一點需要指出的是，對于這個低密度脂蛋白的波動，還應(yīng)該考慮血脂檢查值出現(xiàn)波動的原因。不妨回顧一下兩次血脂檢查前的生活習(xí)慣和用藥情況。

比如兩次血脂檢查前，飲食是否一致，是否有一次正在堅持清淡飲食，而另一次卻檢查前幾天吃了不少大魚大肉？再比如有沒有一次血脂檢查前一直堅持運動鍛煉，而另一次檢查前運動已經(jīng)終止，天天久坐，體重也增長了，除飲食、運動之外，吸煙，大量飲酒，睡眠不好，情緒改變，都有可能影響我們的血脂代謝，因此，也應(yīng)該回顧和排查上述因素導(dǎo)致血脂檢查值出現(xiàn)波動的可能性。

血脂出現(xiàn)不穩(wěn)定波動的另一個原因是藥物的原因，他汀如果每天都吃，那主要還是應(yīng)該考慮依洛尤單抗的用藥頻率問題。依洛尤單抗有每2周用藥一次和每4周用藥一次兩種要用方式，相比每2周用藥次，每4周用藥一次的方式，可能在用藥后的第三周和第四周，藥效下降，血脂就會出現(xiàn)波動。

我們不妨來回顧一下兩次血脂檢查的情況，是否一次血脂檢查時剛打完降脂針，而另一次檢查時打完降脂針已經(jīng)3到4周，快要到下次打針的時間了，如果確實是這樣的規(guī)律，那依洛尤單抗在注射周期內(nèi)效力下降，就可能是導(dǎo)致血脂波動的主要原因。

這里說的藥物藥效下降導(dǎo)致血脂檢測值波動的原因，也是醫(yī)生建議這位朋友把依洛尤單抗換成依折麥布考慮的原因。依折麥布是他汀的好搭檔，在他汀基礎(chǔ)上，能夠使低密度脂蛋白進一步降低20%左右，作為每天服用的口服制劑，依折麥布和瑞舒伐他汀的搭配，當(dāng)然會帶來更平穩(wěn)的降脂作用。

但需要強調(diào)的一點是，如果生活上不注意，生活習(xí)慣出現(xiàn)較大波動，血脂也仍然可能會出現(xiàn)不穩(wěn)定的情況，因此，想要穩(wěn)定控制血脂，除了用藥之外，健康生活方式的長期堅持也是非常重要的，千萬不要忽視。

再來說依折麥布用藥的問題，要不要換依折麥布，我們一方面應(yīng)該考慮前面說的波動大小，如果波動太大，可以考慮換依折麥布，一般用藥劑量選常規(guī)的10mg即可，如果在長期保持健康生活方式的基礎(chǔ)上，瑞舒伐他汀10mg+依折麥布10mg的組合，是很好的降脂藥物組合，除了兩種藥物分別服用以外，也可以選擇含有10mg瑞舒伐他汀和10mg依折麥布的單片復(fù)方制劑（瑞舒伐他汀依折麥布片（Ⅰ）），還能進一步提高用藥的便捷性和依從性。

需要注意的是，如果把依洛尤單抗換成依折麥布，仍然需要監(jiān)測血脂的控制情況，低密度脂蛋白應(yīng)該降到1.4mmol/L以下的基本目標(biāo)不能動搖，從降脂強度來看，依折麥布的降脂強度遠遠不如依洛尤單抗，但兩者聯(lián)用瑞舒伐他汀后的降脂幅度差異到底有多大，還需要通過具體的檢查數(shù)值來確定。

如果該用瑞舒伐他汀+依折麥布的組合能夠控制低密度脂蛋白達標(biāo)，那這種用藥方案當(dāng)然也是沒問題的，而且免去了注射給藥的麻煩，但如果依洛尤單抗更換為依折麥布后，低密度脂蛋白控制不到1.4mmol/L以下，那個人建議還是不更換為好。

還有一種情況需要注意，就是要關(guān)注另一個血脂指標(biāo)脂蛋白a的水平，如果脂蛋白a在大于30mg/dL（75nmol/L），甚至是超過50mg/dL，這種情況下，還應(yīng)該考慮脂蛋白a升高帶來的殘余心血管風(fēng)險。面對脂蛋白a升高的問題，依折麥布是無能為力的，但依洛尤單抗在降低低密度脂蛋白的同時，還有輔助降低脂蛋白a（降幅30%左右）的作用，因此，這種有脂蛋白a升高帶來心血管風(fēng)險的朋友，也不建議把依洛尤單抗更換為依折麥布。

對于不宜更換依折麥布，每4周一針依洛尤單抗又血脂會出現(xiàn)波動的朋友，可以考慮選擇每2周注射一次依洛尤單抗，血脂控制的穩(wěn)定性會進一步提高，血脂也可能會有進一步下降。如果擔(dān)心血脂降得太低會影響健康（其實不必太擔(dān)心），也可以考慮把瑞舒伐他汀減量為5mg劑量每日服用。

上述是個人的一些想法和觀點，希望能夠?qū)@位朋友和其他有類似降脂藥用藥疑惑的朋友能夠有所幫助，大家在降脂藥物治療過程中，還有哪些問題，也可以在后臺留言，我們繼續(xù)一起探討。