什么是胃息肉？

胃息肉是一種常見(jiàn)的胃部疾病，是指起源于胃上皮層的病變。胃息肉雖屬于胃部良性病變，但仍有一定癌病可能，目前認(rèn)為其是第二個(gè)已知胃癌的病因，嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康。因胃息肉無(wú)特異臨床表現(xiàn)，在未行胃鏡或上消化道上消化造影時(shí)基本很難被發(fā)現(xiàn)。

胃息肉的分類(lèi)

就大體形態(tài)學(xué)分類(lèi)來(lái)看,目前比較常用的是日本山田分類(lèi)法,這也是腔鏡室大夫最常用的分類(lèi)方法。它是將胃內(nèi)隆起性病變按其形態(tài)的不同,不論其性質(zhì)將其分為四型:

Ⅰ型息肉最為常見(jiàn),其形態(tài)一般呈無(wú)蒂半球形,隆起與胃黏膜間角度大于90°,色澤與周?chē)つは嗨苹蛏约t,好發(fā)于胃竇、胃體及胃底。

Ⅱ型息肉常呈半球形,無(wú)蒂,其隆起與胃黏膜間角度近90°,表面發(fā)紅,中央可見(jiàn)凹陷,多見(jiàn)于胃體、胃竇及胃底交界處。

Ⅲ型息肉好發(fā)于幽門(mén)部,表面不規(guī)則,呈菜花樣、山脈狀或棒狀,無(wú)蒂,息肉與黏膜間角小于90°。

Ⅳ型息肉有細(xì)蒂,蒂之長(zhǎng)短不一,表面光滑,可有糜爛或近似顆粒 狀,異 型 性 顯 著。癌 變 率 最 高,可 高 達(dá)25. 7% 。

在組織分類(lèi)方面,國(guó)內(nèi)外比較認(rèn)同的是Mor-son的組織分類(lèi),即分為腫瘤性息肉(如乳頭狀腺瘤、管狀腺瘤、腺管乳頭狀腺瘤)和非腫瘤性息肉(如炎性息肉、良性淋巴濾泡性息肉、錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉)。有研究表明,胃息肉多在胃體、胃底發(fā)生,大小主要集中為0. 3 ~ 1 cm,形態(tài)以山田I型、山田II型為主,多為增生性息肉、炎性息肉以及胃底腺息肉,且以女性為主。

胃息肉的臨床表現(xiàn)

胃息肉是發(fā)病率最高消化道息肉,也是消化道比較常見(jiàn)的良性病變,但是胃息肉的臨床表現(xiàn)并不具有明顯特異性,早期患者通常無(wú)不適癥狀。有癥狀者中也多以上中腹部不適感或上腹隱痛最為常見(jiàn),偶而伴有惡心、嘔吐等。但是大多出現(xiàn)消化道癥狀的胃息肉患者多伴有慢性胃炎、潰瘍等其他消化疾病,所以這很難說(shuō)明這種不適癥狀是由息肉本身引起。但是如果不加以及時(shí)治療息肉癌變幾率會(huì)增加,同時(shí)治療期間患者心理壓力較大,不良情緒頻發(fā),對(duì)患者生活及心理產(chǎn)生嚴(yán)重影響。

胃息肉怎么怎么形成的？

就國(guó)內(nèi)外近幾年研究來(lái)看,胃息肉的具體病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確,但大量研究表明胃息肉的發(fā)生與慢性炎癥刺激、幽門(mén)螺旋桿菌( Hp)感染、膽汁反流、長(zhǎng)期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑( PPI)、遺傳易感性(APC基因、 MYH基因突變有關(guān))及其他因素(吸煙、飲食習(xí)慣等)存在一定相關(guān)性。

已有研究證實(shí)胃息肉尤其是胃底腺息肉在PPI使用者更多見(jiàn),尤其是PPI長(zhǎng)期使用(使用至少12個(gè)月)的患者。其機(jī)制大概是由于長(zhǎng)程使用PPI,使胃內(nèi)胃泌素增加,進(jìn)而刺激壁細(xì)胞增殖,增值的壁細(xì)胞凸起阻塞了腺體的峽部,使腺體的外分泌受阻,腺體擴(kuò)張形成黏膜內(nèi)囊腫,囊腫進(jìn)一步擴(kuò)大,進(jìn)展為胃息肉。曾有研究報(bào)道,應(yīng)用PPI 1年以上, FGPs發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是不使用PPI的4倍,另一項(xiàng)大型病例對(duì)照研究顯示:應(yīng)用PPI 1 ~5年與超過(guò)5年發(fā)生FGPs的風(fēng)險(xiǎn), OR分別為2. 2(95% CI: 1. 3 ~ -3. 8)與3. 8 (95% CI: 2. 2 ~6. 7),而且停用PPI后可以縮小甚至消失。但也有報(bào)道認(rèn)為,胃底腺息肉發(fā)生與長(zhǎng)期服用PPI制劑無(wú)明顯相關(guān)性。

幽門(mén)螺桿菌(Hp)是螺旋狀的革蘭氏陰性微需氧菌,能夠定植于胃的粘膜表面及粘膜層,全世界大約總?cè)丝诘陌霐?shù)感染此菌[17];而我國(guó)屬于Hp高感染率國(guó)家,全國(guó)性的Hp流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示 了 我 國(guó) 的 感 染 率 為40% ~ 90% ,平 均 為59%。1994年世界衛(wèi)生組織將Hp判定為Ⅰ類(lèi)致癌原, Hp被公認(rèn)與胃癌、消化性潰瘍、萎縮性胃炎等多種胃病密切相關(guān),但是對(duì)于Hp感染是否與胃息肉之間存在必然性聯(lián)系,臨床醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域尚未對(duì)此作出論斷。有報(bào)道認(rèn)為胃息肉與Hp感染率相關(guān),也有文獻(xiàn)持相反意見(jiàn),認(rèn)為胃息肉發(fā)生與Hp感染無(wú)顯著相關(guān)性但多數(shù)文獻(xiàn)同意Hp感染可能影響部分類(lèi)型的胃息肉。有研究發(fā)現(xiàn)增生性息肉與Hp感染之間存在一定的相關(guān)性。

更有研究表明Hp感染與胃炎性息肉、增生性息肉相關(guān)。這可能是由于Hp產(chǎn)生的尿素酶在其致病機(jī)制中起十分重要的作用。Hp感染后可通過(guò)分解胃黏膜周?chē)蛩靥岣呶竷?nèi)pH,增加胃酸及胃泌素等胃液損傷胃黏膜組織,同時(shí)Hp借助于其螺旋狀體形和多根鞭毛的動(dòng)力的優(yōu)勢(shì),穿過(guò)胃表面黏液層,寄居在胃黏膜上皮細(xì)胞表面,通過(guò)某些致病因子,使上皮細(xì)胞發(fā)生損傷、充血、水腫、糜爛,進(jìn)一步引起糜爛處黏膜的腺管及腺體增生和腺頸部延長(zhǎng),從而可能產(chǎn)生增生性息肉。并且已經(jīng)有資料表明根除Hp能使部分胃增生性息肉消退。因此胃息肉的治療應(yīng)配合Hp的根除。膽汁反流在胃息肉的發(fā)生過(guò)程中起到重要的作用十二指腸液含有膽酸、胰酶反流入胃內(nèi),可損害胃粘膜,并引起胃粘膜的炎癥性增生,誘發(fā)息肉的發(fā)生及發(fā)展。同時(shí),大量反流液使胃內(nèi)pH值升高,使得胃泌素分泌增加,胃體腺增生,導(dǎo)致增生性息肉產(chǎn)生。吸煙會(huì)增生胃息肉的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),可能與吸煙會(huì)增加Hp的感染率等因素相關(guān);另一方面,煙草煙霧中含有大量的致癌物質(zhì)可結(jié)合DNA修復(fù),使胃粘膜發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的基因改變,促進(jìn)息肉形成。另外,有研究認(rèn)較多肉類(lèi)(尤其是牛肉、羊肉之類(lèi)的紅肉)、腌制食物、油炸食物、較少進(jìn)食蔬果類(lèi)、高脂血癥、肥胖,甚至遺傳因素也會(huì)增加胃息肉的風(fēng)險(xiǎn)。

息肉的治療

胃鏡病理檢查一直被視為胃十二指腸疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。胃息肉具有一定的惡變性, 故臨床上不管是良性還是惡性,多主張一經(jīng)發(fā)現(xiàn)則立即切除, 進(jìn)而預(yù)防和減少胃癌的發(fā)生。目前主要采用方法為內(nèi)鏡下息肉電切術(shù)、內(nèi)鏡鉗除術(shù)、內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)、內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)以及胃部分或者全部切除術(shù), 這多根據(jù)息肉的部位、 大小、 形態(tài)、有蒂或無(wú)蒂等具體情況制定最佳的內(nèi)鏡下手術(shù)方式, 且有替代傳統(tǒng)開(kāi)腹切除術(shù)的趨勢(shì)。

在治療費(fèi)用上也較低, 極易被患者所接受, 利于康復(fù)不良心理情緒。胃鏡下進(jìn)行胃息肉微創(chuàng)切除已經(jīng)是目前首選方法,操作通常需要約10 ~40min。

一般小于0.5cm微小息肉組織可直接采取活檢鉗鉗除[或APC治療,研究表明對(duì)于直徑<1cm的扁平息肉采用APC燒灼療效顯著。

1~2cm的息肉多采用圈套切除, 而對(duì)于直徑>2. 0 cm 的息肉如果一次不能完全圈套住的, 可用圈套器分塊分次切除，也可行ESD手術(shù)切除術(shù)。

內(nèi)鏡下息肉切除的并發(fā)癥

內(nèi)鏡下治療并發(fā)癥較少,有出血、穿孔、腹痛、發(fā)熱等并發(fā)癥,其中出血相對(duì)較多。術(shù)中即刻出血通常是因術(shù)中局部處理不好造成,多在術(shù)中噴灑1 ：10 000腎上腺素生理鹽水,或局部電凝等可達(dá)到止血效果,一般不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后果;行EMR后出血,經(jīng)打鈦夾加強(qiáng)后出血即可停止。術(shù)后近期出血是指術(shù)后24 h內(nèi)的出血,術(shù)后禁食24 ~ 48 h,控制活動(dòng),輸質(zhì)子泵抑制劑等保守治療一般能達(dá)到止血目的,如果出血量較大,保守治療往往無(wú)效,需再次內(nèi)鏡檢查,如果發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血,需內(nèi)鏡下止血處理。

癌變情況

目前已將胃息肉歸為癌前疾病。目前已將胃息肉歸為癌前疾病其癌變率為 6% ~ 47% 。

在人群中胃息肉的發(fā)病率為 2% ~4% , 其中炎性息肉又稱(chēng)假性息肉比較常見(jiàn), 約占 80% , 癌變率低;

直徑> 1 cm 的增生性息肉存在癌變的可能, 約占 1% ;

腺瘤性息肉檢出率較低但癌變率較高, 為 6% ~ 47% , 且易復(fù)發(fā), 對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率可達(dá) 2. 6%, 且有1. 3% 的患者可進(jìn)展為胃癌。

Gerada 等[研究指出, 除了胃底腺息肉和炎性息肉之外的所有胃息肉均有發(fā)展為胃癌的風(fēng)險(xiǎn), 特別是腺瘤性和增生性息肉。

有研究表明, 腺瘤性息肉被認(rèn)為是最具有癌變潛能的息肉, 且常常伴有腸上皮化生或異型增生,甚至可與胃癌共存。

研究發(fā)現(xiàn)增生性息肉伴不典型增生或局灶癌變的病例數(shù)正逐漸增加。研究中指出了增生性息肉的惡性轉(zhuǎn)化理論, 即增生-異型增生-腺癌。有研究者指出腺瘤性胃息肉發(fā)展成胃癌的影響因素除了幽門(mén)螺旋桿菌外, Runx3 蛋白、 環(huán)氧化酶-2(COX-2) 和 P-16 蛋白、 熱休克蛋白 (HSP70 蛋白) 和 ST13 蛋白、 錯(cuò)配修復(fù)基因 hMLH1 蛋白對(duì)于其惡變過(guò)程起到了推動(dòng)作用。研究發(fā)現(xiàn)胃息肉的癌變與其數(shù)量、 大小、 異型程度、 病理分型等有關(guān), 若息肉呈多發(fā)性、 直徑較大、 上皮異型改變、 周邊黏膜色澤異常等,可增加其出血或癌變的風(fēng)險(xiǎn)。

怎么預(yù)防胃息肉？

西醫(yī)在胃息肉預(yù)防方面主要是避免息肉的誘發(fā)因素，無(wú)特效措施來(lái)預(yù)防息肉，中醫(yī)在此方面發(fā)揮著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

查閱相關(guān)文獻(xiàn)，中醫(yī)藥預(yù)防胃息肉復(fù)發(fā)有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在中醫(yī)藥基礎(chǔ)的指導(dǎo)實(shí)踐下，對(duì)胃腸疾病進(jìn)行全身整體的辨證論治分析，進(jìn)行調(diào)整，祛除外邪內(nèi)毒。臨床上，中醫(yī)藥聯(lián)合內(nèi)鏡下表現(xiàn)，整體論證，辯證辨病相結(jié)合治療，降低胃息肉復(fù)發(fā)率，預(yù)防癌變的作用。因此利用中醫(yī)藥防治胃息肉內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)不僅具有治未病特色，也具有重要的臨床意義及優(yōu)勢(shì)。中藥內(nèi)服胃息肉歸屬于中醫(yī)學(xué)的“胃脘痛”，“痞滿(mǎn)”，若有出血?jiǎng)t屬“血證”范疇。

中醫(yī)預(yù)防胃息肉復(fù)發(fā)的經(jīng)驗(yàn)方藥：太子參、白術(shù)、茯苓、甘草、薏苡仁、廣藿香、牡蠣、雞內(nèi)金。本方由四君子湯加薏苡仁、廣藿香、牡蠣、雞內(nèi)金四味藥物組成。太子參性平，甘、微苦，益氣健脾生津；白術(shù)性溫，補(bǔ)氣健脾燥濕，解毒散結(jié)；廣藿香，味辛，性微溫，芳香化濕、和中止嘔；牡蠣，性微寒，軟堅(jiān)散結(jié)、制酸止痛；茯苓，甘淡平，健脾利水滲濕；雞內(nèi)金，甘、平，健脾消食；甘草，味甘、性平，補(bǔ)脾益氣、清熱解毒、緩急止痛、調(diào)和諸藥。白術(shù)、薏苡仁相伍，溫涼相伍，陰陽(yáng)相濟(jì)，能加強(qiáng)健脾除濕之功；廣藿香、牡蠣二藥相伍，陰陽(yáng)相濟(jì)，升降相因，且能加強(qiáng)和胃化濁、軟堅(jiān)散結(jié)之功，共奏益氣健脾、和胃除濕、化濁解毒、軟堅(jiān)散結(jié)之功，達(dá)到預(yù)防胃息肉復(fù)發(fā)的作用。

嚴(yán)光俊教授結(jié)合江漢平原的常見(jiàn)脾胃病的證型特點(diǎn)，不斷實(shí)踐和摸索，總結(jié)出來(lái)“治胃通降十三法”，提出的治胃通降十三法中的溫中通降法，臨證常以溫中通降湯加減，由黃芪、白術(shù)、大眾、吳茱萸、肉桂、白芍、赤芍、木香等組成，經(jīng)過(guò)臨床研究，對(duì)預(yù)防胃息肉復(fù)發(fā)具有顯著的臨床療效；

李夢(mèng)雪等人也認(rèn)為當(dāng)以“調(diào)脾為本，兼以治標(biāo)”作為治療胃息肉的整體治療思路。因此胃息肉的中醫(yī)治療應(yīng)標(biāo)本兼顧，臨床上常用黃芪建中湯加減來(lái)達(dá)到健脾的療效。

丁淑婷應(yīng)用消痞湯治療Hp相關(guān)性增生性胃息肉肝郁痰凝氣滯證，突出了復(fù)發(fā)率少和不良反應(yīng)少的優(yōu)勢(shì)，并具有療效好、療程短、傷害小、 費(fèi)用低等特點(diǎn)；

謝勝等人自擬溫胃陽(yáng)湯對(duì)預(yù)防虛寒型胃息肉復(fù)發(fā)取得了良好的臨床療效；

趙恩惠用行氣化瘀利濕方治療胃息肉患者的效果顯著，可明顯減輕患者的臨床癥狀，改善PGⅠ、PGⅡ、G-17水平，降低復(fù)發(fā)率，具有良好的應(yīng)用價(jià)值。

電凝切除是西醫(yī)普遍的治療方案，盡管能夠切除胃腸息肉，但是并不能減少其復(fù)發(fā)，只有改善患者的機(jī)體內(nèi)環(huán)境，調(diào)節(jié)患者體質(zhì)，亦符合葉天士“先安未受邪之地”的思想理念。在中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論下，并非直接對(duì)胃腸息肉進(jìn)行治療，而是改善患者的體質(zhì)，減少胃腸息肉的發(fā)生，降低其癌變的幾率，在這方面中醫(yī)藥具有潛在的優(yōu)勢(shì)和廣闊的前景。

中醫(yī)其他療法

穴位貼敷

脾胃為五臟之本，氣血生化之源，氣機(jī)之樞，生痰之源，與胃息肉的生成、傳變、進(jìn)展莫不相關(guān)。中藥穴位貼敷，主要通過(guò)將中藥藥貼貼敷在患者的腎俞、脾俞、胃俞等穴位上，刺激到患者的經(jīng)絡(luò)，以加快患者血液循環(huán)，能夠?qū)χ車(chē)窠?jīng)起到刺激作用，改善患者的經(jīng)氣血的運(yùn)行，從而帶來(lái)明顯的治療效果。梁峻尉等人研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)體質(zhì)與證候關(guān)系密切，個(gè)體體質(zhì)差異是疾病的發(fā)展、變化和轉(zhuǎn)歸的重要因素，辨證施治，通過(guò)穴位貼敷提高自身體質(zhì)，從而降低胃息肉的復(fù)發(fā)。

針刺、拔罐、溫針灸在進(jìn)行中藥內(nèi)服治療時(shí)，可以通過(guò)中醫(yī)辨證，聯(lián)合針灸、拔罐、溫針灸等外治方法，使五臟六腑、氣血經(jīng)絡(luò)通暢，從而去除發(fā)病的根源，消散積聚，以期標(biāo)本兼治。目前臨床上應(yīng)用針灸、拔罐、溫針灸來(lái)預(yù)防胃息肉復(fù)發(fā)，治療效果得到很好的反饋，

應(yīng)用極高頻電針治療胃息肉，將低能毫米電磁波的生物效應(yīng)和傳統(tǒng)針灸結(jié)合起來(lái)，結(jié)果顯示治療組息肉縮小或消失，表明針刺結(jié)合的方法能有效治療胃息肉,但仍缺乏相關(guān)治療方案的研究。中醫(yī)整體觀念與辨證論治理論在中醫(yī)在預(yù)防胃息肉的復(fù)發(fā)應(yīng)用中發(fā)揮了重要作用，既考慮了局部的治療，又采取扶正培本的方法，在調(diào)治胃息肉上，就是既考慮消除胃息肉，又調(diào)理、恢復(fù)人體臟腑功能，治標(biāo)與固本。單純的西醫(yī)治療，具有復(fù)發(fā)率高、療效不穩(wěn)定的特色，我們通過(guò)四診合參，突出中醫(yī)藥特色與優(yōu)勢(shì)，借助降低復(fù)發(fā)率的臨床研究，形成統(tǒng)一的中醫(yī)診療共識(shí)，從而實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥價(jià)值。

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