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賦能長(zhǎng)生存，恩扎盧胺助力晚期前列腺癌全程管理提質(zhì)增效

近年來(lái)，前列腺癌在我國(guó)男性人群中的發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，疾病譜的變化對(duì)臨床診療策略提出了更高的要求。如何實(shí)現(xiàn)疾病的早期發(fā)現(xiàn)與全程規(guī)范管理，已成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。在前列腺癌的診療過(guò)程中，早期篩查與及時(shí)診斷不僅是改善患者長(zhǎng)期預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是推動(dòng)全病程管理的起點(diǎn)。在這一背景下，外科手術(shù)技術(shù)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、出血少、視野清晰而逐漸成為主流；術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)如熒光顯像和PSMA-PET/MRI融合應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了腫瘤邊界的精準(zhǔn)定位與切除；同時(shí)，多種入路方式協(xié)同發(fā)展，為改善術(shù)后早期尿控和腫瘤控制效果提供了更多選擇。其中，經(jīng)膀胱入路前列腺癌根治術(shù)憑借獨(dú)特的解剖視角與精細(xì)化操作，不僅能夠有效實(shí)現(xiàn)根治性切除，還在保留盆底解剖結(jié)構(gòu)、降低尿控障礙與性功能損傷方面展現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。對(duì)于早期患者而言，這一術(shù)式在功能保護(hù)與腫瘤根治之間實(shí)現(xiàn)了更佳平衡，拓展了治療的新選擇。

然而，在臨床實(shí)踐中仍有相當(dāng)比例的患者在初診時(shí)已處于轉(zhuǎn)移階段，錯(cuò)失手術(shù)根治機(jī)會(huì)。對(duì)于此類患者，系統(tǒng)治療成為延長(zhǎng)生存和改善生活質(zhì)量的核心策略。其中，恩扎盧胺作為新一代雄激素受體抑制劑，已在轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）與去勢(shì)抵抗性前列腺癌（CRPC）階段獲批適應(yīng)癥，并在多項(xiàng)關(guān)鍵臨床研究中證實(shí)可顯著延長(zhǎng)生存、控制疾病進(jìn)展，從而為轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者帶來(lái)切實(shí)而持久的臨床獲益。

值此契機(jī)，醫(yī)學(xué)界特邀南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院張成教授，深入解讀經(jīng)膀胱入路前列腺癌根治術(shù)的技術(shù)優(yōu)勢(shì)及其在早期患者中的臨床應(yīng)用，包括術(shù)式選擇、術(shù)中精細(xì)操作及功能保護(hù)策略。同時(shí)，張教授將結(jié)合最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，分享恩扎盧胺在轉(zhuǎn)移性前列腺癌全程管理中的臨床經(jīng)驗(yàn)，包括mHSPC及CRPC階段的治療方案優(yōu)化、療效監(jiān)測(cè)及不良反應(yīng)管理。通過(guò)對(duì)手術(shù)與系統(tǒng)治療的綜合解析，旨在為臨床醫(yī)生提供切實(shí)可行的診療參考，助力推動(dòng)前列腺癌從早期發(fā)現(xiàn)到全程規(guī)范管理的水平提升。

精準(zhǔn)篩診，防控并舉：前列腺癌臨床診療閉環(huán)的優(yōu)化策略

張成教授表示，近年來(lái)，我國(guó)前列腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。前列腺癌發(fā)病比較隱匿，往往具有較長(zhǎng)的“窗口期”，從可檢測(cè)階段到威脅生命的進(jìn)展需要數(shù)年，因此“早篩—早診”對(duì)改善結(jié)局具有關(guān)鍵意義。通過(guò)前列腺特異性抗原（PSA）為核心的篩查工具聯(lián)合直腸指檢、影像學(xué)檢查及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，可以在無(wú)癥狀階段識(shí)別高危個(gè)體，顯著降低晚期就診比例，為積極監(jiān)測(cè)或局限期行根治手術(shù)治療爭(zhēng)取時(shí)間，從而改善患者生存率和生活質(zhì)量。同時(shí)，由于我國(guó)人群存在地區(qū)差異、城鄉(xiāng)醫(yī)療資源不均勻以及就診路徑不暢通等現(xiàn)實(shí)情況，單純依賴“全面普篩”并不適合國(guó)情，更需要基于家族史、年齡、基線PSA水平等因素開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)適應(yīng)型早篩，以兼顧臨床獲益與醫(yī)療成本效益。

然而，從研究和臨床實(shí)踐來(lái)看，推動(dòng)前列腺癌早期發(fā)現(xiàn)仍面臨諸多挑戰(zhàn)。張成教授進(jìn)一步指出，首先，在目標(biāo)人群定義與知情決策方面，基層醫(yī)生對(duì)篩查起始年齡、復(fù)查間隔及轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)的認(rèn)知存在不一致，患者對(duì)篩查可能帶來(lái)的過(guò)度診斷和過(guò)度治療風(fēng)險(xiǎn)了解不足。其次，影像和病理的判讀一致性有待提升，部分中心存在活檢延遲、報(bào)告周期長(zhǎng)等問(wèn)題。同時(shí)，部分高價(jià)值篩查手段在基層和中小城市的可及性仍有限，需要通過(guò)合理分層和資源整合來(lái)優(yōu)化應(yīng)用效率。針對(duì)這些問(wèn)題，未來(lái)改進(jìn)方向主要集中在幾個(gè)方面。首先，需要在體檢中心和基層門診推廣標(biāo)準(zhǔn)化的篩查路徑，明確不同風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查起始年齡與復(fù)查頻率，并通過(guò)簡(jiǎn)明的知情決策表幫助患者理解篩查獲益與風(fēng)險(xiǎn)。其次，應(yīng)推動(dòng)“PSA初篩+多指標(biāo)二級(jí)評(píng)估+mpMRI→靶向活檢”的兩級(jí)篩查路徑，在減少不必要系統(tǒng)活檢的同時(shí)，提高早期診斷的準(zhǔn)確性。第三，要加強(qiáng)影像與病理的區(qū)域性質(zhì)控，推廣統(tǒng)一的報(bào)告模板和培訓(xùn)機(jī)制，并在條件成熟的中心探索AI輔助判讀以提升一致性。同時(shí)，應(yīng)建立快速轉(zhuǎn)診和多學(xué)科協(xié)作通道，縮短患者從異常發(fā)現(xiàn)到確診治療的等待時(shí)間，并規(guī)范積極監(jiān)測(cè)方案，避免低風(fēng)險(xiǎn)患者被過(guò)度治療。

總的來(lái)說(shuō)，我國(guó)前列腺癌的早篩、早診不僅僅是更早做PSA，而是以風(fēng)險(xiǎn)分層為核心，構(gòu)建涵蓋PSA檢測(cè)、影像學(xué)評(píng)估、靶向活檢與積極監(jiān)測(cè)的完整體系。只有通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化流程、知情決策和數(shù)據(jù)閉環(huán)，才能真正實(shí)現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、少過(guò)度”，在控制疾病負(fù)擔(dān)的同時(shí)提升患者生活質(zhì)量。

功能保留與快速康復(fù)：經(jīng)膀胱入路RARP的革新優(yōu)勢(shì)

張成教授表示，前列腺癌根治手術(shù)的核心目標(biāo)不僅在于實(shí)現(xiàn)腫瘤學(xué)控制，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)功能學(xué)結(jié)局的最大化，包括術(shù)后尿控、勃起功能的恢復(fù)、切緣陽(yáng)性率的降低以及并發(fā)癥的減少。隨著機(jī)器人輔助技術(shù)的普及，手術(shù)入路不斷演進(jìn)，目前已有五種報(bào)道較多的方式：經(jīng)典的阿芙羅狄蒂面紗保留神經(jīng)的前入路RARP（前方入路），因解剖標(biāo)志清晰、操作空間充足，在經(jīng)腹腔及腹膜外手術(shù)中最為常用；保留恥骨后間隙的后入路RARP，在隨機(jī)對(duì)照研究中證實(shí)能促進(jìn)尿控早期恢復(fù)；以及經(jīng)會(huì)陰入路、經(jīng)側(cè)入路和經(jīng)膀胱入路RARP。

經(jīng)膀胱入路的機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)最早由Desai教授于2008年在尸體實(shí)驗(yàn)中完成，證實(shí)其可行性。2013年，中山大學(xué)三附院高新教授首次在臨床上完成腹腔鏡經(jīng)膀胱入路前列腺癌根治術(shù)，并報(bào)道了令人鼓舞的控瘤、控尿及性功能保留效果。2018年，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院王共先教授、傅斌教授以及張成教授率先在全球開(kāi)展了機(jī)器人經(jīng)膀胱入路前列腺癌根治術(shù)[1]。隨后于 2019年進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)了單孔操作，標(biāo)志著該技術(shù)從多孔向單孔的微創(chuàng)跨越。張成教授進(jìn)一步指出該術(shù)式的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)在于：其一，不需游離膀胱，最大程度保護(hù)前列腺周圍組織，從而有利于尿控與神經(jīng)功能的保存；其二，手術(shù)在膀胱腔內(nèi)完成，避免進(jìn)入腹腔，減少對(duì)腹腔臟器的干擾；其三，患者無(wú)需采取過(guò)度頭低腳高位，降低體位相關(guān)并發(fā)癥；其四，術(shù)后無(wú)需放置引流管，患者可早期下床活動(dòng)；其五，功能恢復(fù)效果顯著，數(shù)據(jù)顯示術(shù)后拔除尿管即刻尿控率達(dá)91.4%，兩周后達(dá)到100%，且三個(gè)月未見(jiàn)尿漏或狹窄；性功能方面，術(shù)前術(shù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與此同時(shí)，該術(shù)式在術(shù)野暴露與學(xué)習(xí)曲線上也顯示出明顯優(yōu)勢(shì)。

正因?yàn)榻?jīng)膀胱入路RARP在微創(chuàng)性、功能保留及術(shù)后快速康復(fù)等方面顯示出顯著優(yōu)勢(shì)，其臨床應(yīng)用的核心問(wèn)題便是如何科學(xué)選擇適應(yīng)人群，以最大化手術(shù)獲益并降低風(fēng)險(xiǎn)。不同患者的腫瘤學(xué)特征、前列腺體積、盆腔淋巴結(jié)狀態(tài)及尖部累及程度等，都會(huì)直接影響手術(shù)的可行性與療效。因此，在應(yīng)用該術(shù)式時(shí)，精準(zhǔn)的患者選擇與風(fēng)險(xiǎn)分層成為臨床實(shí)踐中不可或缺的一環(huán)。臨床實(shí)踐表明，經(jīng)膀胱入路RARP更適用于低危及部分有利的中危患者，尤其是PSA＜20 ng/mL、Gleason評(píng)分≤7且分期為cT1–T2者。由于該入路不便于系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)清掃，因此若存在明確PLND指征，則不宜采用此路徑。此外，中小體積腺體（＜80 mL）是理想人群，在有限膀胱腔內(nèi)空間中更利于解剖分離和術(shù)野暴露；對(duì)于巨大腺體或明顯中葉肥大的患者，盡管術(shù)中可直視輸尿管口與中葉關(guān)系以避免損傷，但總體難度和風(fēng)險(xiǎn)均更高。另一方面，手術(shù)切緣陽(yáng)性多集中在尖部，因此術(shù)前MRI應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估尖部與外括約肌-尿道復(fù)合體關(guān)系。若影像提示尖部廣泛受累或存在包膜外侵犯，則應(yīng)謹(jǐn)慎選擇此入路。綜上，經(jīng)膀胱入路RARP目前的最佳獲益人群應(yīng)定位于低危或有利中危、腺體體積中小、尖部負(fù)荷不高、且無(wú)需系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)清掃的局限期前列腺癌患者。這類患者不僅能夠最大化腫瘤學(xué)與功能學(xué)雙重結(jié)局，也能享受快速康復(fù)與低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)。

強(qiáng)效、簡(jiǎn)便、可及：恩扎盧胺護(hù)航晚期前列腺癌全程管理

張成教授指出，在我國(guó)臨床實(shí)踐中，大多數(shù)前列腺癌患者初診時(shí)已處于晚期，失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)，因此系統(tǒng)性治療在延長(zhǎng)生存期和改善生活質(zhì)量方面具有核心意義。近年來(lái)，新一代雄激素受體抑制劑（ARSI）在晚期前列腺癌全程管理中展現(xiàn)出多方面的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，主要包括CYP17抑制劑和AR受體抑制劑。其中，以恩扎盧胺為代表的AR受體抑制劑適應(yīng)證覆蓋廣泛，已獲批用于mHSPC及CRPC，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的全程管理。

多項(xiàng)國(guó)際大型隨機(jī)對(duì)照研究，如ENZAMET和ARCHES，均證實(shí)恩扎盧胺能夠顯著延長(zhǎng)患者總生存期（OS）和影像學(xué)無(wú)進(jìn)展生存期（rPFS），同時(shí)延緩疾病進(jìn)展并降低不良事件發(fā)生率，顯示出明確且持續(xù)的生存獲益。ARCHES研究[2]作為恩扎盧胺獲FDA批準(zhǔn)的重要依據(jù)，今年在美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）大會(huì)上進(jìn)一步公布了5年隨訪數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示，中位隨訪61.4個(gè)月時(shí)，恩扎盧胺聯(lián)合雄激素剝奪治療（ADT）組的總生存期尚未達(dá)到，中位死亡風(fēng)險(xiǎn)降低30%，顯著改善患者預(yù)后。此外，無(wú)論患者腫瘤負(fù)荷高低，恩扎盧胺聯(lián)合ADT均帶來(lái)了顯著生存獲益，高瘤負(fù)荷患者5年絕對(duì)生存率提高13%，低瘤負(fù)荷患者提高9%。同期公布的ENZAMET研究8年隨訪結(jié)果顯示[3]，中位隨訪98個(gè)月時(shí)，恩扎盧胺組中位總生存期達(dá)95個(gè)月，相比一代抗雄激素藥物延長(zhǎng)26個(gè)月，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低27%。這一長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)為恩扎盧胺在mHSPC階段的臨床應(yīng)用提供了堅(jiān)實(shí)的證據(jù)支持。

作為首個(gè)口服新型ARSI，恩扎盧胺單藥口服給藥方式簡(jiǎn)便，不僅提高患者依從性，也減輕基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理壓力。綜合而言，恩扎盧胺憑借在不同疾病階段的穩(wěn)定療效、良好的耐受性及便利的給藥方式，已成為晚期前列腺癌全程管理的重要基石，為患者延長(zhǎng)生存和改善生活質(zhì)量提供了有力保障。目前，恩扎盧胺已覆蓋mHSPC、nmCRPC和mCRPC三大關(guān)鍵階段，其治療方案也已納入醫(yī)保目錄。隨著臨床證據(jù)的不斷積累，恩扎盧胺在前列腺癌診療中的重要價(jià)值愈加明確，同時(shí)也為未來(lái)優(yōu)化治療策略和拓展適應(yīng)癥提供了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

專家簡(jiǎn)歷

張成 教授

• 醫(yī)學(xué)博士 副主任醫(yī)師 碩士研究生導(dǎo)師

• 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科 科副主任
  

• 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院贛江新區(qū)醫(yī)院 黨總支委員 副院長(zhǎng) 大外科主任
  

• 江西省泌尿外科醫(yī)療質(zhì)量控制中心 常務(wù)副主任
  

• 中國(guó)腫瘤器官保護(hù)聯(lián)盟尿路上皮癌保器官保功能聯(lián)盟 共同主席
  

• 中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)泌尿健康促進(jìn)分會(huì) 全國(guó)委員

• 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué) 泌尿外科專業(yè)委員會(huì) 全國(guó)青年委員

• 江西省整合醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì) 常務(wù)委員兼秘書(shū)長(zhǎng)
  

• 江西省泌尿外科專科醫(yī)聯(lián)體 理事兼副秘書(shū)長(zhǎng)
  

• 江西省研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì) 委員
  

• 江西省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)青年委員會(huì) 副主任委員江西省抗癌協(xié)會(huì)泌尿男生殖系腫瘤分會(huì)青年專委會(huì) 常務(wù)委員
  

• 江西省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)智能康復(fù)專委會(huì) 委員中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)縣級(jí)醫(yī)院人才培訓(xùn)計(jì)劃 培訓(xùn)導(dǎo)師中國(guó)醫(yī)促會(huì)泌尿健康促進(jìn)分會(huì)“華佗工程” 培訓(xùn)導(dǎo)師
  

• 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)主刀醫(yī)師
  

• 江西省科技專家?guī)鞂＜摇⒖破諏＜規(guī)鞂＜遥綎|省科技專家?guī)鞂＜摇稒C(jī)器人外科學(xué)雜志》青年編委

• 主要參與和主持國(guó)家“十二五”支撐計(jì)劃、國(guó)家“863”計(jì)劃項(xiàng)目、國(guó)家自然科學(xué)基金、省科技廳重大專項(xiàng)、省自然科學(xué)基金、省級(jí)教改項(xiàng)目等十余項(xiàng)，發(fā)表SCI、中文核心論文20余篇，擔(dān)任副主編和編委編著論者 8 部，省教學(xué)成果獎(jiǎng)1項(xiàng)，省科技進(jìn)步獎(jiǎng)2項(xiàng)，院優(yōu)秀新技術(shù)特等獎(jiǎng)1項(xiàng)、獲國(guó)家專利4項(xiàng)

參考文獻(xiàn)：

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[2] Andrew J. Armstrong,ARCHES: 5-year follow-up overall survival (OS) analysis of enzalutamide (ENZA) plus androgen-deprivation therapy (ADT) in patients (pts) with metastatic hormone-sensitive prostate cancer (mHSPC). 2025ASCO. Abstract# 5005.

[3] Zhang AY,et al. 8-year outcomes of enzalutamide (ENZA) versus a non-steroidal anti androgen (NSAA) for metastatic, hormone-sensitive prostate cancer (ENZAMET; ANZUP 1304).2025ASCO. Abstract.

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