利劍高懸！頭部連鎖藥房緣何頻闖醫保監管雷區？

21世紀經濟報道記者閆碩 實習生宋采薇

據人民日報，近日，老百姓大藥房、養天和等部分藥店被曝涉嫌違規使用醫保資金。記者22日從湖南省醫保局獲悉，湖南省醫保局已緊急約談老百姓大藥房、養天和等藥店，督促相關市州完成了涉事藥店現場檢查。

醫保部門初步調查顯示，涉事10家藥店存在串換、代刷卡結算等違約違規問題，10家藥店查實問題總計涉及支出職工醫保個人賬戶資金3267.14元，暫未發現相關藥店違規使用醫保統籌基金問題。

相關部門快速響應、嚴肅處置，體現出對醫保基金違規套取行為的零容忍態度。近年來，國家醫保局持續加大基金監管力度，密集出臺政策壓實監管責任，合規經營已成為零售藥店生存與發展不可逾越的紅線。

據相關報道，涉事藥店具體違規行為包括：化妝品、保健食品被串換為“藥品”結算；以“買藥贈藥”方式促銷處方藥；店員熟練規避監控、偽造處方、搭配“串藥方案”；部分人員長期協助他人代刷醫保卡，已形成固定操作模式。

此次涉及多家知名連鎖藥店，其中還包括上市連鎖藥房老百姓，具體門店有懷化市萱琪老百姓健康藥房、湖南衡陽市老百姓健康藥房（工學院店）、湖南邵陽市老百姓大藥房水映名城店等，涉及直營店和加盟店，引發廣泛關注。

這并非老百姓大藥房首次卷入醫保違規風波。根據國家醫保局此前通報，2025年6月，湖南婁底6家老百姓大藥房門店存在將保健品串換為醫保藥品結算、未核實身份協助冒名購藥等行為，涉事門店被責令退回騙保基金、處以行政罰款，并被解除醫保服務協議。

老百姓大藥房頻現騙保亂象的背后，是公司面臨著行業深度調整帶來的業績增長壓力。當前，零售藥店行業已不再是過去的“跑馬圈地”時代，從追求規模轉向精耕細作，在政策收緊、市場競爭加劇等多重因素影響下，多家上市連鎖藥房均面臨業績承壓局面。

財報數據顯示，2024年老百姓實現營收223.58億元，同比下降0.36%；歸母凈利潤5.19億元，同比大幅下滑44.13%，兩項指標均為十年來首次下滑。2025年公司營收222.37億元，同比下降0.54%；歸母凈利潤3.82億元，同比下降26.44%，剔除商譽及土地減值影響后凈利潤為6.20億元，仍同比下降1.0%。

另一方面，相關案例也暴露出部分頭部連鎖藥店在快速擴張過程中的內控管理短板。盡管近年行業擴張節奏有所放緩，但大參林、老百姓、一心堂等上市企業門店規模仍穩居萬店以上。

截至2025年末，老百姓門店已覆蓋全國18個省、150余個地級市及以上城市，共計14975家，其中直營門店9732家，加盟門店5243家。另據2025年三季度，老百姓已有超23000家的聯盟藥店，累計參股合作企業176家、涉及門店數10085家。

值得注意的是，其9000余家直營門店中，獲得各類醫保資質的門店達8994家，占比高達92.42%。

龐大的門店規模下，規范化運營尤為關鍵。老百姓在2025年年報中稱，公司已搭建覆蓋政策敏捷應對、資質全周期管理的一體化運營體系。同時完善風險防控體系，保障醫保基金安全。此外，精進溯源碼項目，運用信息系統嚴控藥品“進存銷”全鏈路溯源碼采集和校驗，做到“應采盡采、依碼結算、依碼支付”。

但從接連曝出的違規案例來看，公司在醫保基金安全的實際監管與風險管控上，仍存在明顯短板，亟待進一步強化。

“串換”“代刷”等騙保行為并非一地之痛，而是全國醫保基金監管領域長期面臨的共性問題。近年來，相關部門已推出一系列專項整治行動，同時多項涉及藥店經營與監管的新規集中落地，釋放出嚴格查處的強烈信號。

2021年5月，國家醫保局出臺《醫療保障基金使用監督管理條例》，為加強醫保基金監管奠定法治基礎。自該條例實施以來至今年3月底，各級醫保部門通過協議處理、行政處罰等方式共追回醫保資金約1200億元，智能監管挽回基金損失95億元，初步扭轉了基金監管“寬松軟”的被動局面。

在此基礎上，今年2月，國家醫保局審議通過《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》（下稱《實施細則》），共5章46條，進一步提升監管精細化水平，該細則已于4月1日起正式施行。

藥智數據顯示，2025年全國醫院、零售、電商三大終端合計銷售額約16518億元。其中，醫院端銷售額約11356億元，占比約69%，同比下降1.6%；零售端約4353億元，占比約26%，同比下降0.8%；電商端約810億元，占比約4.9%。

院外零售作為第二大市場，正在承接越來越多處方和長期治療需求，對零售藥店的醫保基金監管也隨之持續強化。

《實施細則》為執法劃定了清晰的負面清單，將第二十五條“誘導他人冒名或者虛假就醫、購藥”、第二十六條“協助他人冒名或者虛假就醫、購藥”等行為直接認定為欺詐騙保。國家醫保局明確，此類客觀違法行為可直接定性，不適用推定規則中的證明除外豁免。

4月20日，國家藥監局就《藥品經營質量管理規范附錄：藥品零售連鎖質量管理（征求意見稿）》公開征求意見，進一步規范藥品零售連鎖經營活動。

其中，統一計算機系統、統一采購配送等成為行業關注焦點。有業內人士當時向21世紀經濟報道記者表示，這切斷了加盟店及松散門店通過高毛利貼牌產品、私自采購、串貨謀取灰色利潤的渠道，也從源頭壓縮了藥店借此虛高定價、誘導參保人虛假購藥套取醫保基金的空間。過去部分連鎖藥店僅靠收取加盟費和管理費盈利，對采購環節疏于管控；新規之下，總部集中采購與供應鏈效率將成為影響藥店利潤的關鍵。

在社會監督層面，全國31個省（自治區、直轄市）及新疆生產建設兵團均已建立醫保基金舉報獎勵制度，2025年全國共發放舉報獎勵金155.8萬元。近期，各地醫保部門又陸續發布公告，面向全社會征集醫保基金違法違規線索，查證屬實的最高可獎勵20萬元，充分調動群眾參與監管的積極性。

多層監管協同發力、社會監督廣泛參與，醫保基金的監管網正越織越密。而據中康數據預測，未來3—5年，藥店數量將從68萬家回落至50萬家以下，合規經營成為行業出清的核心準則。