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高血壓是卒中第一殺手，但急性期降壓過猶不及

整理：易艾藍

高血壓是腦卒中的頭號危險因素，但卒中一旦發生，急性期血壓管理卻遠比“越低越好”復雜得多。降壓不足，血腫擴大、再出血風險增加；降壓過度，腦灌注不足、繼發性缺血損傷接踵而至。 在2026年6月 26日-28日 召開的中國卒中學會第十二屆學術年會暨天壇腦血管病會議上，北京醫院神經內科龔濤教授以“高血壓與卒中防控最新進展”為題， 系統梳理了2025—2026年國內外關鍵指南與研究證據，為臨床醫生厘清了缺血性卒中、腦出血、蛛網膜下腔出血三大亞型在不同階段（急性期、一級預防、二級預防）的血壓管理策略。

高血壓：卒中“第一高危因素”的病理鏈條

高血壓對腦血管的損害涉及多個層面。大動脈內皮損傷可引發動脈粥樣硬化；穿支動脈（直徑200~400 μm）同樣可發生粥樣硬化；遠端小動脈（直徑約50 μm）則呈玻璃樣變。與此同時，腦血管中膜較薄，小血管在長期高壓沖擊下易形成粟粒樣動脈瘤，成為腦出血的重要病理基礎。這四種病理改變從大血管到微血管層層覆蓋，構成了高血壓導致腦卒中的完整“靶區”。2010年《柳葉刀》INTERSTROKE研究顯示，10個高危因素可解釋90%的腦卒中風險，其中高血壓的人群歸因風險比高達34.6%，位列第一 （ 圖1） 。

圖1：10個腦卒中高危因素可解釋90%卒中風險，高血壓排第一

更值得警惕的是，高血壓還可通過繼發機制增加卒中風險 。 高血壓引發房顫導致心源性栓塞、誘發動脈夾層、加重代謝綜合征等 。龔濤教授 表示 ：“高血壓對腦血管的影響極其嚴重。等到卒中發生，病理生理過程一旦啟動就無法逆轉。“

缺血性卒中急性期：2026年AHA/ASA指南的重大轉向

缺血性卒中急性期的血壓管理，是本次會議 備 受關注的內容 之一 。龔濤教授詳細對比了國內外指南的異同。

對于不接受再灌注治療的缺血性卒中患者， 國內外指南在急性期降壓啟動時機上存在差異。國內指南推薦在收縮壓≥200 mmHg或舒張壓≥110 mmHg，或雖未達此閾值但合并嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病等危急情況時，可啟動降壓治療，常用藥物包括拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈制劑（圖2）。

相比之下，美國心臟協會《2025年成人高血壓預防、檢測、評估和管理指南》、《日本高血壓學會2025年血壓升高和高血壓管理指南》 （ 2025 JSH） 、歐洲心臟病學會《2024血壓升高和高血壓管理指南》及《2023年歐洲高血壓學會高血壓管理指南》 （ 2023 ESH ） 等主要國際指南均不鼓勵在急性期常規降低血壓，僅當收縮壓≥220 mmHg或舒張壓≥120 mmHg時方考慮干預，且建議24小時內降幅控制在15%左右，避免過快回落（圖 3 ）。

圖2： 缺血性卒中急性期血壓管理——不接受再灌注治療（國內指南）

圖3： 缺血性卒中急性期血壓管理——不接受再灌注治療（國 外 指南）

對于 接受再灌注治療的患者 ， 國內指南給出了更為具體的管理路徑。2024年版《腦血管病防治指南》及《中國急性缺血性腦卒中診治指南》均明確，準備接受再灌注治療者血壓應控制在<180/100 mmHg以下。再灌注治療后，需根據血管開通情況制定血壓目標：若血管完全再通，建議術后收縮壓盡量避免低于120 mmHg，維持在140~180 mmHg可能是合理的；若血管未完全再通，則不建議控制血壓至較低水平（ 圖4 ）。

圖4：缺血性卒中急性期血壓管理——接受再灌注治療（國內指南）

而 在血管介入治療方面，基線血壓高不能作為血管內治療的排除指標， 但建議術前將血壓控制在180/105 mmHg以下；術中尤其是麻醉輔助期間，收縮壓維持在140~160 mmHg可能是安全的；術后管理同樣根據再通狀態分層 ， 完全再通者維持術后收縮壓<140 mmHg可能是合理的（需參照基線血壓個體化制訂），未完全再通者不建議過低降壓（ 圖5 ）。

圖5：缺血性卒中急性期血壓管理——接受再灌注治療（血管介入）

2026年美國心臟協會和美國卒中協會 （ AHA/ASA ） 急性缺血性卒中早期管理指南 則 進一步收緊了再灌注治療的血壓管理標準 （ 圖6） 。溶栓術前血壓必須控制至≤185/110 mmHg，溶栓術中及術后24小時維持血壓<180/105 mmHg。但指南明確反對強化降壓——輕中度卒中溶栓患者，禁止常規將收縮壓強化降至<140 mmHg；成功再通后，前循環大血管閉塞取栓血流完全恢復者，發病后72小時內嚴禁常規強化收縮壓<140 mmHg，因為這會升高神經惡化、死亡和不良預后風險。此前2025 AHA等指南也建議不要在機械血栓切除術后成功再通24小時內強烈降低收縮壓至<140 mmHg （ 圖7） 。

圖6： 缺血性卒中急性期血壓管理——接受再灌注治療（2026 AHA/ASA指南關鍵更新）

圖7：缺血性卒中急性期血壓管理——接受再灌注治療（國外2025指南）

龔濤教授總結道：“缺血性卒中急性期的核心原則是 優先穩定灌注、監測血壓波動，收縮壓維持在140~180 mmHg是安全的區間 ，不要低于140 mmHg。 ”

腦出血與蛛網膜下腔出血：降壓也不能“太積極”

腦出血急性期的血壓管理同樣講究“適度”。 國內《中國腦出血診治指南（2019）》建議，對于收縮壓150~220 mmHg的住院腦出血患者，數小時內將收縮壓降至130~140 mmHg是安全的（ 圖8 ）。而2026版《高血壓性腦出血重癥管理專家共識》進一步明確：輕中量出血患者收縮壓降至140 mmHg并維持在130~150 mmHg范圍內是安全的，但收縮壓<130 mmHg可能有害 ， 不僅不能獲益，反而增加腎損傷和缺血相關不良反應風險。 而 對于大量出血（≥30 ml）患者，尤其收縮壓>220 mmHg或已發生腦疝者，降壓需謹慎（ 圖9 ）。

圖8：腦出血急性期血壓管理（2019國內指南）

圖9：腦出血急性期血壓管理（2026專家共識）

對于 蛛網膜下腔出血 患者 ， 一項2024年發表的Meta分析納入10項研究，發現再出血組平均收縮壓高于未再出血組（合并均數5.89 mmHg），收縮壓≤160 mmHg與較低再出血風險相關（OR 0.30），但≤140 mmHg未顯示進一步獲益（ 圖9 ）。2022年 國外 綜述同樣建議將 收縮壓控制在140~160 mmHg ，并避免血壓劇烈波動（ 圖10 ）。國內2024版指南也強調術后避免低血壓，對發生腦血管痙攣或遲發性腦梗死的患者不考慮降壓治療（ 圖11 ）。

龔濤教授強調：“蛛網膜下腔出血急性期的血壓管理，核心是降低再出血風險的同時維持腦灌注壓， 收縮壓控制在140~160 mmHg是合理的 ，應避免血壓劇烈波動。”

圖9：蛛網膜下腔出血急性期——再出血風險Meta分析（2024）

圖10： 蛛網膜下腔出血急性期——國外2022綜述推薦

圖11： 蛛網膜下腔出血急性期——國內2024管理指南

一二級預防：降壓目標日趨積極，但需個體化

與急性期的“保守”策略不同，卒中的一二級預防中降壓目標日趨積極。

一級預防 ： 多項 薈萃分析顯示，收縮壓每降低10 mmHg，卒中發生率 顯著降低 （ 圖12 ） ； 2024年版《腦血管病防治指南》建議，大多數高血壓患者（包括合并糖尿病、冠心病、心力衰竭或慢性腎臟疾病伴蛋白尿者）血壓應控制在130/80 mmHg以下；80歲及以上老年患者可控制在140/90 mmHg以下（ 圖13 ） ； 2024年美國心臟病學會 /美國心臟協會( ACC/AHA ） 卒中一級預防指南同樣推薦收縮壓/舒張壓<130/80 mmHg（ 圖14 ） ； 2019年國內 腦出血 一級預防指南對老年人給出了更細化的分層建議（ 圖15）； 此外，2025年UK Biobank大型前瞻性隊列研究顯示，收縮壓110~119 mmHg、舒張壓70~79 mmHg對應較低的腦出血風險，而收縮壓≥170 mmHg或舒張壓≥100 mmHg后風險明顯增加（ 圖16） 。

圖12：缺血性卒中一級預防——兩項薈萃分析證據

圖13： 缺血性卒中一級預防——2024國內防治指南

圖14： 缺血性卒中一級預防——2024 ACC/AHA指南

圖15： 腦出血一級預防——2019國內指南

圖16：腦出血一級預防——UK Biobank前瞻性隊列研究（2025）

二級預防： 國內外指南的共識更為明確 （ 圖17） 。病情穩定的腦卒中患者推薦血壓<140/90 mmHg，如可耐受可降至<130/80 mmHg。2025 AHA與2025 JSH均推薦目標<130/80 mmHg，但JSH提醒雙側頸動脈重度狹窄（>70%）或主干動脈閉塞者避免過度降壓。2024 ESC 指南 則更為積極，推薦收縮壓目標120~129 mmHg。

圖17：缺血性卒中二級預防——國內外指南對比

對于腦出血的二級預防，證據尤為充分。

• 2025年發表的一項系統評價與Meta分析納入19項RCT共72,048例患者，發現強化血壓控制可顯著降低卒中復發風險（RR 0.87）和出血性卒中風險（RR 0.49）（ 圖18 ）。

• 另一項2025年的Meta分析顯示，強化降壓（收縮壓<130 mmHg）相比標準降壓（<140 mmHg）可顯著降低卒中復發風險（RR 0.79），其中對復發性出血性卒中的降低尤為顯著（RR 0.33）（ 圖19 ）。

• 2025年國內綜述同樣指出收縮壓與復發風險呈劑量依賴性正相關，推薦將血壓控制在<130/80 mmHg（ 圖20 ）。

• 2019年國內腦出血診治指南也強調降壓治療可降低復發風險，但最佳啟動時間尚不明確（ 圖21 ）。

圖18：腦出血二級預防——2025薈萃分析（19項隨機對照試驗）

圖19：腦出血二級預防——2025系統評價（強化降壓<130 mmHg）

圖20：腦出血二級預防——2025國內綜述（劑量依賴性關系）

圖21：腦出血二級預防——2019國內診治指南

結語

從急性期的“寧高勿低”到預防階段的“積極達標”，高血壓與卒中的血壓管理呈現出一條清晰的分層策略 ， 每個階段的策略各不相同 。 2026年AHA/ASA指南對急性期強化降壓的“剎車”，并非否定降壓治療的價值，而是強調時機與分寸 ， 慢性期需要積極控制血壓以預防卒中發生和復發，但急性期過快的強化降壓可能適得其反。

責任編輯：老豆芽

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