導(dǎo)語

力爭(zhēng)完成全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋！鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將人員記分與相關(guān)激勵(lì)約束機(jī)制掛鉤。

近日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查五年行動(dòng)計(jì)劃（2026年—2030年）》（以下簡(jiǎn)稱《行動(dòng)計(jì)劃》），指導(dǎo)各地準(zhǔn)確把握未來一段時(shí)期基金監(jiān)管工作的總體思路和重點(diǎn)任務(wù)，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全。

根據(jù)《行動(dòng)方案》，“十五五”期間，原則上實(shí)現(xiàn)全國(guó)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋。

《行動(dòng)方案》規(guī)定，未來五年醫(yī)保基金監(jiān)管的整體目標(biāo)任務(wù)，是基本建成寬嚴(yán)相濟(jì)、標(biāo)本兼治、綜合施策，全方位、多層次、立體化的醫(yī)保基金監(jiān)管體系，具體將從“重拳治標(biāo)”“技術(shù)賦能”“源頭治本”等方面著手。

“不敢騙”——檢查覆蓋全國(guó)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)

《行動(dòng)方案》明確，通過強(qiáng)化飛行檢查，充分發(fā)揮震懾效應(yīng)。推動(dòng)監(jiān)督檢查全面覆蓋，覆蓋全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)，覆蓋各主體、各類型、各性質(zhì)、各規(guī)模、各場(chǎng)景、各險(xiǎn)種，實(shí)現(xiàn)七個(gè)“全覆蓋”。

覆蓋機(jī)構(gòu)進(jìn)一步擴(kuò)大，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)均需接受檢查。其中，國(guó)家飛檢每年覆蓋全國(guó)所有省份，5年覆蓋全國(guó)地級(jí)市；省級(jí)飛檢每年覆蓋全省所有地級(jí)市（區(qū)、縣）、5年覆蓋所有縣；市縣醫(yī)保部門結(jié)合實(shí)際，5年實(shí)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋。

在檢查形態(tài)上進(jìn)一步豐富。堅(jiān)持四個(gè)“相結(jié)合”，即年度飛檢、專項(xiàng)飛檢與“點(diǎn)穴式”飛檢相結(jié)合；直接指定與隨機(jī)抽查相結(jié)合；明察與暗訪相結(jié)合；全覆蓋檢查與重點(diǎn)突破相結(jié)合。從而消除僥幸心理，兼顧震懾力度和檢查效率，切實(shí)提升監(jiān)管針對(duì)性與威懾力。

對(duì)于查處問題，強(qiáng)化處置整改。將綜合運(yùn)用協(xié)議管理、行政處罰、支付資格管理等方式，嚴(yán)格問題處置，同時(shí)深化多部門協(xié)同治理，形成“檢查—處置—整改—治理”貫通的監(jiān)督管理鏈條。

同時(shí)，《行動(dòng)方案》首次提出探索長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)專項(xiàng)飛行檢查，同時(shí)推動(dòng)開展軍地聯(lián)合飛行檢查。

“不能騙”——完善“典型違法行為”監(jiān)管模型

《行動(dòng)方案》強(qiáng)調(diào)，通過技術(shù)賦能，持續(xù)提升監(jiān)管現(xiàn)代化水平。

健全大數(shù)據(jù)監(jiān)管矩陣。聚焦典型違法違規(guī)行為、特殊群體、藥品耗材、診療項(xiàng)目、病種及險(xiǎn)種等關(guān)鍵領(lǐng)域，研發(fā)多維監(jiān)管模型矩陣，提升精準(zhǔn)識(shí)別與監(jiān)測(cè)預(yù)警能力。

在醫(yī)療和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)層面，完善事前事中事后全流程智能監(jiān)管體系，推進(jìn)事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管“三道防線”建設(shè)，形成梯次攔截違法違規(guī)行為的協(xié)同效應(yīng)。并定期總結(jié)收集醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核中形成的成熟有效規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)，及時(shí)納入“兩庫”。

在前沿技術(shù)和新場(chǎng)景應(yīng)用方面，《行動(dòng)方案》，重點(diǎn)聚焦藥品追溯碼、人工智能賦能醫(yī)保監(jiān)管等方面，堅(jiān)持創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)，全面推動(dòng)醫(yī)保監(jiān)管從“被動(dòng)應(yīng)對(duì)”向“主動(dòng)防控”轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)全鏈條、智能化、穿透式監(jiān)管。

“不想騙”——建立激勵(lì)約束并重的信用管理

嚴(yán)查與打擊違法違規(guī)行為不是最終目的，《行動(dòng)方案》堅(jiān)持標(biāo)本兼治、重在治本，強(qiáng)調(diào)持續(xù)健全“不想騙”的長(zhǎng)效機(jī)制。

一是健全科學(xué)完備的法律制度體系，推動(dòng)形成統(tǒng)一規(guī)范的行政執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)體系，進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶使用監(jiān)督管理，研究出臺(tái)日常監(jiān)督管理辦法。逐步構(gòu)建覆蓋各險(xiǎn)種、各主體、各環(huán)節(jié)的基金監(jiān)管法律法規(guī)制度體系。

二是完善高效管用的監(jiān)督檢查機(jī)制，堅(jiān)持“以上查下、交叉互查”“點(diǎn)線面結(jié)合”“異地就醫(yī)”監(jiān)管、抽查復(fù)核和“回頭看”、為基層減負(fù)工作等五大機(jī)制，切實(shí)提升監(jiān)管質(zhì)效。堅(jiān)持寬嚴(yán)相濟(jì)的治理機(jī)制，持續(xù)完善“自查自糾”、落實(shí)好“三重溝通”、秉持“實(shí)事求是”原則，依法依規(guī)分類處置，促進(jìn)規(guī)范與發(fā)展相統(tǒng)一。

同時(shí)，建立激勵(lì)約束并重的信用管理機(jī)制，構(gòu)建涵蓋定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、機(jī)構(gòu)從業(yè)人員、參保人員的信用管理體系，鼓勵(lì)將信用評(píng)價(jià)結(jié)果與相關(guān)激勵(lì)約束機(jī)制相關(guān)聯(lián)，促進(jìn)外部監(jiān)管轉(zhuǎn)化為主動(dòng)合規(guī)的內(nèi)生動(dòng)力。

構(gòu)筑全民參與的社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，持續(xù)健全舉報(bào)投訴工作機(jī)制，用好舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，不斷延伸社會(huì)監(jiān)督觸角。推進(jìn)精準(zhǔn)滴灌的教育引導(dǎo)機(jī)制。建立常態(tài)化宣教機(jī)制，堅(jiān)持正反并舉、內(nèi)外結(jié)合、精準(zhǔn)滴灌，推動(dòng)以案促改、以案促治。

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