“現(xiàn)在的社區(qū)健康服務(wù)中心太不一樣了，醫(yī)生會(huì)定期提醒測(cè)血糖、講健康知識(shí)，既看病又關(guān)心我的身體健康。”家住深圳市羅湖區(qū)的一位糖尿病患者說(shuō)道。在深圳，這樣的獲得感正成為常態(tài)——醫(yī)保改革讓社區(qū)健康服務(wù)中心真正成為市民的健康“守門人”。

“基層定點(diǎn)+分級(jí)梯度”，

家門口看病真實(shí)惠

為了讓群眾在基層看病省心又省錢，深圳醫(yī)保打出政策“組合拳”：三級(jí)、二級(jí)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診報(bào)銷比例逐級(jí)提高10個(gè)百分點(diǎn)，簽約家庭醫(yī)生的高血壓、糖尿病患者，用藥報(bào)銷比例進(jìn)一步提高，比三級(jí)醫(yī)院高出35個(gè)百分點(diǎn)。深圳創(chuàng)新“選1送N”就醫(yī)模式，市民只需選點(diǎn)1家社區(qū)健康服務(wù)中心，就能在同一醫(yī)療集團(tuán)下的醫(yī)院和數(shù)十家社區(qū)健康服務(wù)中心享受門診統(tǒng)籌待遇，既明確基層首診導(dǎo)向，又豐富群眾就醫(yī)選擇。

如今，深圳已有近1200萬(wàn)參保人主動(dòng)選擇“選1送N”就醫(yī)模式，約占深圳參保人口的三分之二，“小病在社康、大病去醫(yī)院”正成為市民共識(shí)。

按人頭付費(fèi)改革，

醫(yī)療集團(tuán)主動(dòng)提質(zhì)增效

深圳醫(yī)保以常見病、慢性病為重點(diǎn)，從支付端重構(gòu)激勵(lì)機(jī)制，構(gòu)建“預(yù)付制、設(shè)定總額、結(jié)余留用、超支合理分擔(dān)”的激勵(lì)約束體系。對(duì)定點(diǎn)就醫(yī)的參保人，普通門診費(fèi)用按人頭打包給醫(yī)療集團(tuán)；對(duì)簽約家醫(yī)的“兩病”患者，所有門診、住院及并發(fā)癥防治費(fèi)用整體打包。同時(shí)，將基層就診率、健康管理的好不好作為重點(diǎn)考核內(nèi)容。這樣一來(lái)，醫(yī)療集團(tuán)必須主動(dòng)提質(zhì)增效：服務(wù)好，患者才肯來(lái)；管住慢病、少住院，機(jī)構(gòu)才有可能獲得結(jié)余。通過醫(yī)保付費(fèi)改革“指揮棒”，推動(dòng)醫(yī)療集團(tuán)提升服務(wù)質(zhì)量吸引患者就醫(yī)。

“醫(yī)保打包付費(fèi)促使醫(yī)療集團(tuán)要做強(qiáng)基層社區(qū)健康服務(wù)中心，留住患者。”羅湖醫(yī)院集團(tuán)負(fù)責(zé)人說(shuō)。為讓患者信任社區(qū)健康服務(wù)中心診療能力，深圳各醫(yī)療集團(tuán)推行上下轉(zhuǎn)診精準(zhǔn)匹配、統(tǒng)一醫(yī)院社區(qū)健康服務(wù)中心藥品目錄、建立社康專家工作室、專科醫(yī)生分片包干、聯(lián)合門診巡查、開通醫(yī)保電子處方等舉措，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源下沉，群眾無(wú)需再為掛專家號(hào)、開特定藥品或轉(zhuǎn)診流程而奔波，基層首診的獲得感和安全感明顯增強(qiáng)。

健康績(jī)效掛鉤醫(yī)保付費(fèi)，

家醫(yī)變身“健康管家”

為推動(dòng)家庭醫(yī)生工作重心從“治已病”轉(zhuǎn)向“管慢病、防未病”，深圳醫(yī)保大幅提高簽約家庭醫(yī)生的參保人門診結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，在“兩病”患者的打包付費(fèi)中，設(shè)置規(guī)范管理率、血壓血糖控制率、住院率等健康改善指標(biāo)，強(qiáng)化家醫(yī)健康管理效果。同時(shí)，將家醫(yī)基本服務(wù)包納入醫(yī)保支付，保障群眾享受優(yōu)質(zhì)家醫(yī)服務(wù)。

“以前大部分時(shí)間坐診開藥，現(xiàn)在主要精力用在慢病隨訪、用藥調(diào)整、健康指導(dǎo)上。”長(zhǎng)圳社康的鄧醫(yī)生深有感觸。為實(shí)現(xiàn)“健康管理—慢病控制—費(fèi)用節(jié)約—結(jié)余留用”的良性循環(huán)，深圳各醫(yī)療集團(tuán)建立醫(yī)保付費(fèi)人群專項(xiàng)信息庫(kù)，分類標(biāo)記管理，家醫(yī)通過動(dòng)態(tài)跟蹤健康狀況、拓展預(yù)防保健服務(wù)、提供個(gè)性化健康管理服務(wù)等方式，提升防治融合健康管理水平，努力讓群眾少生病、少住院、少花費(fèi)。

結(jié)余留用激勵(lì)，

醫(yī)務(wù)人員干勁更足

在“兩病”人群按健康績(jī)效付費(fèi)改革中，深圳醫(yī)保明確結(jié)余留用資金主要用于慢病健康管理及家醫(yī)團(tuán)隊(duì)人員激勵(lì)，提升一線醫(yī)務(wù)人員參與健康管理積極性。

“現(xiàn)在收入與居民健康結(jié)果捆綁，管得好、防得住，付出有回報(bào)，動(dòng)力更足了。”羅湖一位社康主任感慨道。在醫(yī)保分配引導(dǎo)下，深圳各醫(yī)療集團(tuán)紛紛建立以健康結(jié)果和滿意度為核心的家醫(yī)團(tuán)隊(duì)服務(wù)評(píng)價(jià)體系，創(chuàng)新內(nèi)部績(jī)效分配機(jī)制。

從待遇引導(dǎo)到支付撬動(dòng)，從做實(shí)家醫(yī)到激勵(lì)個(gè)人，深圳醫(yī)保正積極探索一條醫(yī)保賦能基層、管好居民健康的改革路徑，推動(dòng)“15分鐘社康圈”成為深圳民生幸福的亮麗名片，讓千萬(wàn)深圳人在家門口有了穩(wěn)穩(wěn)的“醫(yī)靠”。

來(lái)源 | 國(guó)家醫(yī)保局

編輯 | 崔秀娟 張鐘文 吳晗瀟

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