整理者：Tony

審核人：黃俊芳教授、鷹版

快速閱讀指引：

腫瘤免疫治療科普(約3800字，閱讀約8分鐘)

·認(rèn)識(shí)身體“抗癌軍隊(duì)”——免疫系統(tǒng)

·癌細(xì)胞的“催眠術(shù)”——免疫逃逸

·喚醒“沉睡軍隊(duì)”——免疫療法

·免疫療法為什么不適用于所有患者？

·免疫治療常見誤區(qū)與副作用管理

在線答疑解惑(約2500字，閱讀約5分鐘)

·產(chǎn)生免疫耐藥的因素有哪些？

·CIK細(xì)胞聯(lián)合免疫治療的應(yīng)用前景？

·免疫治療期間，使用提高免疫力的藥物能不能增效？

免疫治療的出現(xiàn)改變了腫瘤診療格局，卻不是“拿來就能用、用了就有效”的通用方法。你可能也聽過這樣的故事：同樣是晚期肺癌，有人用免疫治療，腫瘤慢慢消失，幾年不復(fù)發(fā)；有人用了卻毫無效果，甚至病情加重。

6月15日，北京大學(xué)第一醫(yī)院黃俊芳教授在科普直播中，圍繞免疫治療的常見問題，為大家?guī)硪惶孟到y(tǒng)、專業(yè)又通俗易懂的“必修課”——如果你或家人正在考慮、或正在使用免疫治療，這些內(nèi)容將幫助走好接下來的每一步。

腫瘤免疫治療的真相

過去很多人一確診癌癥，第一反應(yīng)就是“用什么化療藥”“吃什么靶向藥”“能不能做手術(shù)”，總覺得對抗腫瘤只能靠外來的藥物或儀器。但今天想要告訴大家的是，我們的身體里天生就有一支專職的“抗癌軍隊(duì)”

過去幾十年，人類對抗腫瘤的武器一直在迭代升級，經(jīng)歷了三個(gè)階段：

第一階段：化療時(shí)代——無差別轟炸

化療藥進(jìn)入身體后，會(huì)快速殺滅所有分裂中的細(xì)胞。癌細(xì)胞被消滅的同時(shí)，毛囊細(xì)胞、消化道細(xì)胞、造血細(xì)胞等正常細(xì)胞也難免受損。這就是為什么化療患者會(huì)出現(xiàn)脫發(fā)、惡心、乏力、白細(xì)胞下降等問題。簡單說就是“殺敵一千，自損八百”。化療有效，但副作用很明顯。

第二階段：靶向治療——精準(zhǔn)導(dǎo)彈

研究發(fā)現(xiàn)，部分腫瘤細(xì)胞攜帶特定的基因突變，這些突變會(huì)產(chǎn)生一些獨(dú)特的標(biāo)記。靶向藥就像精準(zhǔn)導(dǎo)彈，盯著這些標(biāo)記發(fā)起攻擊，精準(zhǔn)打擊腫瘤細(xì)胞，對正常細(xì)胞的傷害大大降低。但它有個(gè)硬性條件：必須有基因突變的靶點(diǎn)。沒有靶點(diǎn)，靶向藥就無法發(fā)揮作用。

第三階段：免疫治療——借力打力

這是今天重點(diǎn)講的內(nèi)容。化療和靶向是“外力殺敵”，而免疫治療是“喚醒自己的軍隊(duì)，讓身體去對抗癌癥”。它不是直接攻擊腫瘤細(xì)胞，而是激活我們身體里沉睡的免疫系統(tǒng)，通過自身的力量去清除腫瘤細(xì)胞。

從盲目轟炸，到精準(zhǔn)打擊，再到借力打力——抗癌的思路越來越科學(xué)，越來越人性化。

一、認(rèn)識(shí)身體的“抗癌戰(zhàn)隊(duì)”——免疫系統(tǒng)

很多人覺得免疫系統(tǒng)就是用來防感冒、病毒的。其實(shí)，免疫系統(tǒng)承擔(dān)著三大任務(wù)：抵御外敵（防御細(xì)菌病毒）、清除叛徒（清除體內(nèi)癌變細(xì)胞）、維持穩(wěn)定（保持身體機(jī)能平衡）。

很多人不知道的是，我們每個(gè)人的體內(nèi)，每天都有可能產(chǎn)生癌細(xì)胞。但絕大多數(shù)人不會(huì)得癌癥，是因?yàn)槊庖呦到y(tǒng)可以第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)并清除這些壞細(xì)胞。簡單說，免疫系統(tǒng)是我們身體的第一道、也是最核心的抗癌防線。

在這支“抗癌軍隊(duì)”里，有幾類關(guān)鍵成員：

• 中性粒細(xì)胞：沖鋒在前的士兵
• 樹突狀細(xì)胞：相當(dāng)于“偵察兵”，在體內(nèi)巡邏，捕捉癌細(xì)胞的特征信息（腫瘤抗原）
• T細(xì)胞：相當(dāng)于“特種兵”，殺滅腫瘤細(xì)胞主要靠它

抗癌流程：偵察兵（樹突狀細(xì)胞）在體內(nèi)巡邏，發(fā)現(xiàn)腫瘤釋放的抗原后，抓住這些特征信息，前往淋巴結(jié)，激活待命的T細(xì)胞。T細(xì)胞的激活需要兩個(gè)信號(hào)同時(shí)作用：第一個(gè)是MHC-腫瘤抗原與TCR的結(jié)合，第二個(gè)是B7與CD28的結(jié)合。兩個(gè)信號(hào)缺一不可，T細(xì)胞才會(huì)被正常激活并大量復(fù)制。被激活的T細(xì)胞進(jìn)入血管，通過釋放穿孔素和顆粒酶來消滅腫瘤細(xì)胞。

二、身體的“剎車系統(tǒng)”——免疫檢查點(diǎn)

免疫系統(tǒng)雖然強(qiáng)大，但為了避免過度活躍、誤傷自身正常器官，身體還自帶了“剎車系統(tǒng)”——也就是免疫檢查點(diǎn)。這里主要介紹兩套：

第一套：CTLA-4/B7

作用在免疫反應(yīng)的早期階段，地點(diǎn)在淋巴結(jié)。CTLA-4會(huì)搶先與樹突狀細(xì)胞上的B7結(jié)合，阻斷共刺激信號(hào)，從而抑制T細(xì)胞的活化。相當(dāng)于在戰(zhàn)斗開始時(shí)就限制了軍隊(duì)的規(guī)模。

第二套：PD-1/PD-L1

作用在腫瘤微環(huán)境中。正常組織細(xì)胞和抗原提呈細(xì)胞表面也有PD-L1，當(dāng)它與T細(xì)胞上的PD-1結(jié)合后，會(huì)抑制已激活的T細(xì)胞，目的是避免炎癥過度反應(yīng)、避免T細(xì)胞“殺紅了眼”。正常情況下，免疫戰(zhàn)斗結(jié)束后剎車才會(huì)啟動(dòng)，讓免疫細(xì)胞得到休息，維持身體平衡。

三、癌細(xì)胞的“催眠術(shù)”——免疫逃逸

腫瘤細(xì)胞非常狡猾，它會(huì)利用這套剎車系統(tǒng)來催眠我們的抗癌戰(zhàn)隊(duì)。免疫逃逸是腫瘤發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵原因，分為三個(gè)階段：

• 第一階段：清除期。癌細(xì)胞剛出現(xiàn)時(shí)，免疫系統(tǒng)戰(zhàn)斗力十足，可以主動(dòng)發(fā)起攻擊，癌細(xì)胞很難存活。
• 第二階段：平衡期。免疫細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞進(jìn)入長時(shí)間的拉鋸戰(zhàn)，誰都無法徹底消滅對方。這個(gè)階段可能持續(xù)數(shù)年甚至數(shù)十年。
• 第三階段：逃逸期。腫瘤細(xì)胞經(jīng)過長期進(jìn)化，突破了免疫防線，開始不受控制地生長擴(kuò)散，進(jìn)入癌癥的中晚期。

腫瘤細(xì)胞通過什么手段催眠免疫細(xì)胞？主要有兩招：

第一招：偽裝

癌細(xì)胞主動(dòng)抹去自己身上的識(shí)別標(biāo)記（腫瘤特有抗原），讓巡邏的樹突狀細(xì)胞認(rèn)不出它是壞細(xì)胞，自然就不會(huì)發(fā)起攻擊。

第二招：釋放催眠信號(hào)（核心機(jī)制）

癌細(xì)胞像正常組織細(xì)胞一樣分泌PD-L1蛋白，相當(dāng)于戴上了一張“免死金牌”。當(dāng)T細(xì)胞上的PD-1與癌細(xì)胞的PD-L1結(jié)合后，T細(xì)胞誤以為收到了“停止攻擊”的指令，就不會(huì)攻擊腫瘤細(xì)胞。時(shí)間久了，T細(xì)胞反復(fù)被抑制，最終進(jìn)入休眠或耗竭狀態(tài)，徹底喪失攻擊能力。

主要結(jié)論：肺癌患者并不是體內(nèi)沒有抗癌能力，而是這支龐大的抗癌軍隊(duì)被狡猾的腫瘤細(xì)胞催眠了、困住了。免疫治療的核心，就是拔掉這根催眠針，松開剎車，重新喚醒T細(xì)胞的活性。

四、喚醒“沉睡的軍隊(duì)”——免疫檢查點(diǎn)抑制劑

免疫檢查點(diǎn)抑制劑，就是大家常說的PD-1/PD-L1抑制劑。從本質(zhì)上說，這類藥物都是人工研發(fā)的抗體藥物，可以理解為一把“鑰匙”。它們的作用是堵住癌細(xì)胞的“剎車信號(hào)”或擋住T細(xì)胞的“剎車接收器”，讓剎車信號(hào)傳不進(jìn)去。

主要分為三大類：

• PD-1抑制劑：結(jié)合在T細(xì)胞的“剎車踏板”上，讓癌細(xì)胞碰不到剎車
• PD-L1抑制劑：結(jié)合在癌細(xì)胞上，讓它們的“免死金牌”失效
• CTLA-4抑制劑：作用在淋巴結(jié)，從源頭激活更多T細(xì)胞

目前國內(nèi)已獲批的免疫藥物選擇非常豐富，包括特瑞普利單抗、信迪利單抗、卡瑞利珠單抗等國產(chǎn)藥物，以及帕博利珠單抗、度伐利尤單抗等進(jìn)口藥。很多藥物已納入醫(yī)保，大大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

免疫檢查點(diǎn)抑制劑起效的過程，可以總結(jié)為五個(gè)步驟：

1. 輸注藥物：藥物進(jìn)入體內(nèi)，為免疫激活打下基礎(chǔ)
2. 精準(zhǔn)“斷剎”：藥物像鑰匙一樣精準(zhǔn)阻斷PD-1與PD-L1的連接，解除T細(xì)胞的抑制狀態(tài)
3. T細(xì)胞蘇醒：剎車被松開，T細(xì)胞從沉睡中覺醒，準(zhǔn)備投入戰(zhàn)斗
4. 精準(zhǔn)圍剿：蘇醒的T細(xì)胞重新識(shí)別癌細(xì)胞，發(fā)起精準(zhǔn)攻擊
5. 形成免疫記憶：部分T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為記憶T細(xì)胞，在體內(nèi)長期巡邏，再次遇到腫瘤細(xì)胞時(shí)能迅速喚醒。這就是免疫治療獨(dú)特的“拖尾效應(yīng)”——停藥后免疫系統(tǒng)仍能持續(xù)發(fā)揮抗腫瘤作用

五、免疫治療不是“萬能神藥”

必須客觀說明：免疫治療并非適用于所有患者。它發(fā)揮作用有一個(gè)大前提——患者體內(nèi)必須有數(shù)量充足、功能正常的T細(xì)胞（免疫儲(chǔ)備）。如果患者病程很長、身體極度虛弱、處于惡液質(zhì)狀態(tài)，免疫系統(tǒng)已嚴(yán)重受損，即使使用免疫藥物，也很難喚醒這支戰(zhàn)隊(duì)。

療效預(yù)判指標(biāo)：

• PD-L1表達(dá)：指南推薦的首選指標(biāo)。PD-L1高表達(dá)（如≥50%）的患者，單藥免疫治療效果更明顯
• TMB（腫瘤突變負(fù)荷）：數(shù)值越高，腫瘤產(chǎn)生的新抗原越多，越容易被免疫系統(tǒng)識(shí)別
• MSI-H/dMMR（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定/錯(cuò)配修復(fù)缺陷）：這類腫瘤有成千上萬的突變，正好是免疫細(xì)胞的活靶子

臨床有效率：肺癌免疫治療單藥有效率約20%-45%，聯(lián)合化療或其他免疫藥物后可進(jìn)一步提高。

免疫治療不是單打獨(dú)斗的萬能藥，需要科學(xué)選擇“喚醒”時(shí)機(jī)，有時(shí)需要化療等方法的“助攻”來打破腫瘤的免疫抑制，才能讓免疫治療更好地發(fā)揮作用。患者應(yīng)遵從專業(yè)醫(yī)生的綜合診療方案。

六、常見誤區(qū)與副作用管理

誤區(qū)一：免疫治療越晚用越好，留到最后當(dāng)“救命稻草”

真相恰恰相反。免疫治療與身體狀態(tài)和免疫功能密切相關(guān)。越早使用，身體狀態(tài)越好、免疫功能越健全，喚醒的T細(xì)胞戰(zhàn)斗力更強(qiáng)。目前免疫治療已跳出二線、三線的局限，在多種癌癥中已成為一線首選，甚至用于術(shù)前術(shù)后的輔助治療。千萬不要把抗癌戰(zhàn)隊(duì)拖到精疲力盡、彈盡糧絕的時(shí)候再去喚醒。及早與醫(yī)生溝通，把握最佳介入時(shí)機(jī)。

誤區(qū)二：副作用越大，免疫治療效果越好

沒有直接關(guān)系。在靶向治療中，部分副作用（如皮疹）可能與療效相關(guān)，但免疫治療中兩者并無必然聯(lián)系。某些副作用（如甲狀腺炎）可能提示免疫系統(tǒng)被有效激活，但像肺炎、心肌炎這類嚴(yán)重副作用往往是致命的，與療效呈反向關(guān)系。出現(xiàn)任何副作用，一定要及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，不要硬扛。

誤區(qū)三：治療期間能吃中藥或補(bǔ)品嗎？

需格外謹(jǐn)慎。一些補(bǔ)品或中藥可能含有干擾免疫正常功能的成分，甚至?xí)又孛庖呶蓙y。建議：不吃偏方，來源一定要正規(guī)；使用任何非醫(yī)囑藥物前務(wù)必咨詢主治醫(yī)生；如果需要看中醫(yī)，建議選擇有腫瘤背景的相關(guān)科室。

誤區(qū)四：一旦有效就要打一輩子？

不一定。目前臨床共識(shí)：治療有效的患者持續(xù)使用2年后，可遵醫(yī)囑考慮停藥。因?yàn)榇藭r(shí)體內(nèi)已形成有效的免疫記憶，免疫系統(tǒng)已學(xué)會(huì)識(shí)別和應(yīng)對腫瘤細(xì)胞，停藥后仍能持續(xù)發(fā)揮抗腫瘤作用。

七、副作用識(shí)別：紅黃綠燈系統(tǒng)

綠燈——輕度反應(yīng)（可繼續(xù)治療，密切觀察）

• 癥狀：輕度疲勞、輕微皮疹、輕度腹瀉（每日排便少于4次）
• 處理原則：通常可繼續(xù)治療，注意觀察并告知醫(yī)生

黃燈——需警惕（暫停治療，立即聯(lián)系醫(yī)生）

• 癥狀：中度皮疹、每日腹瀉4-6次、檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能等指標(biāo)異常
• 處理原則：建議暫停治療，立即聯(lián)系醫(yī)生評估，遵醫(yī)囑決定是否藥物干預(yù)或調(diào)整方案

紅燈——緊急就醫(yī)（立即停止治療，緊急就醫(yī)）

• 危險(xiǎn)信號(hào)：突發(fā)呼吸困難、嚴(yán)重腹瀉（>6次/天）、劇烈腹痛、黃疸、嚴(yán)重肌無力
• 處理原則：立即停止治療并緊急就醫(yī)。這些提示嚴(yán)重免疫不良反應(yīng)（如心肌炎、肺炎、結(jié)腸炎、肝炎、肌炎等），發(fā)展迅速，需爭分奪秒處理。

八、假性進(jìn)展與超進(jìn)展

假性進(jìn)展：治療初期免疫細(xì)胞大量涌入腫瘤組織，CT影像上顯示“腫瘤暫時(shí)增大”，但本質(zhì)并非腫瘤惡化，而是免疫“援軍”集結(jié)。后續(xù)腫瘤會(huì)逐步縮小。看到腫瘤一過性變大先別慌，這可能正是免疫戰(zhàn)隊(duì)在集結(jié)力量。

超進(jìn)展：極少數(shù)患者在接受免疫治療后，腫瘤生長速度反而反常加快，伴有臨床情況惡化。多發(fā)生于高齡、或攜帶特定基因突變的患者。發(fā)生率很低，專業(yè)醫(yī)生可通過檢查有效鑒別。

溫馨提示：看到腫瘤變大，先與主治醫(yī)生充分溝通，依靠專業(yè)手段（如重復(fù)活檢）鑒別真性進(jìn)展與假性進(jìn)展，再?zèng)Q定下一步治療方案。

九、與你的“抗癌軍隊(duì)”并肩作戰(zhàn)

1.規(guī)范治療，科學(xué)應(yīng)對：相信醫(yī)學(xué)的力量，遵從專業(yè)醫(yī)囑，不盲目排斥新療法。

2.接納現(xiàn)實(shí)，心態(tài)平和：建立與癌癥長期共存的“慢性管理”思維，減少焦慮。

3.充足營養(yǎng)，供給能量：保持良好的營養(yǎng)和體力，讓免疫細(xì)胞擁有充足“彈藥”。

4.密切溝通，及時(shí)反饋：身體出現(xiàn)任何異常，第一時(shí)間聯(lián)系醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。

在線答疑解惑

問：免疫治療的效果主要靠T細(xì)胞來實(shí)現(xiàn)，以往有病友曾通過NLR（外周血中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值）和PLR（血小板與淋巴細(xì)胞比值）的變化來預(yù)測免疫治療的效果，請問NLR和PLR為什么能在一定程度上預(yù)測免疫治療效果？目前臨床上還在用這種方式嗎？有哪些局限性？

黃俊芳教授：首先解釋一下什么叫NLR和PLR。NLR就是外周血里中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的比值，PLR是血小板和淋巴細(xì)胞的比值。為什么用這兩個(gè)比值？我們看分子和分母：分子是中性粒細(xì)胞和血小板，腫瘤細(xì)胞會(huì)釋放大量炎癥因子，這些炎癥因子會(huì)讓血液里的中性粒細(xì)胞和血小板升高，所以通過它們可以間接反映體內(nèi)的腫瘤活性。分母是淋巴細(xì)胞，間接反映的是免疫系統(tǒng)的活性。

這樣一來，比值越高，說明“敵強(qiáng)我弱”，意味著免疫治療效果不夠好，因?yàn)榱馨图?xì)胞不夠；比值越低，說明“敵弱我強(qiáng)”，可能用上免疫后療效會(huì)更好。過去很多醫(yī)院會(huì)參考這個(gè)比值來預(yù)判免疫治療效果。

不過局限性也不小：感染、阻塞性肺炎等情況也會(huì)讓中性粒細(xì)胞和血小板升高，容易干擾判斷；而且它沒有統(tǒng)一的正常值標(biāo)準(zhǔn)，又只是外周血指標(biāo)，無法準(zhǔn)確反映腫瘤周圍的真實(shí)免疫情況。因此，目前更多在基層或相關(guān)研究中作為輔助參考，但不能作為金標(biāo)準(zhǔn)。

問：免疫治療起效后會(huì)存在免疫記憶，為何有些患者還會(huì)出現(xiàn)免疫治療耐藥？產(chǎn)生免疫耐藥的因素一般有哪些呢？

黃俊芳教授：簡單來說就是“道高一尺，魔高一丈”——腫瘤也會(huì)“變臉”。隨著時(shí)間推移，腫瘤會(huì)不斷產(chǎn)生新抗原，原有的記憶T細(xì)胞就認(rèn)不出它們了。

另外，腫瘤微環(huán)境也在變化。除了CTLA-4和PD-L1這兩個(gè)“剎車”，腫瘤還會(huì)表達(dá)新的免疫檢查點(diǎn)，比如LAG-3、TIGIT，同樣能讓T細(xì)胞識(shí)別不出腫瘤細(xì)胞。好消息是，針對這些新靶點(diǎn)的藥物也已經(jīng)在研發(fā)中。

還有一點(diǎn)，腫瘤周圍存在大量抑制性T細(xì)胞，它們會(huì)削弱其他有活力T細(xì)胞的攻擊力。

這就是為什么免疫治療一段時(shí)間后效果會(huì)下降，可能跟這些因素都有關(guān)系。

問：天津腫瘤醫(yī)院開展過一項(xiàng)信迪利單抗+化療，聯(lián)合或不聯(lián)合自體CIK細(xì)胞，一線治療IV期NSCLC隨機(jī)對照II期臨床研究，試驗(yàn)組的中位PFS和OS較對照組的化療聯(lián)合信迪利單抗都有10多個(gè)月的延長。請教CIK細(xì)胞聯(lián)合免疫治療未來的應(yīng)用前景如何呢？

黃俊芳教授：這個(gè)研究給了我們一個(gè)很受鼓舞的信號(hào)——在現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用CIK，患者的OS和PFS確實(shí)有獲益。從原理上看，CIK是把患者外周血中的單核細(xì)胞提取出來，在體外經(jīng)細(xì)胞因子誘導(dǎo)擴(kuò)增，使其成為有殺傷力的T細(xì)胞和NK細(xì)胞，再回輸體內(nèi)發(fā)揮抗腫瘤作用。它和免疫治療有協(xié)同作用：免疫治療是解除對T細(xì)胞的抑制、松開剎車；而CIK是大量輸注活化的T細(xì)胞，相當(dāng)于補(bǔ)充彈藥。二者之間有個(gè)很好的互補(bǔ)。

我覺得未來還是很有前景的，特別是可作為聯(lián)合治療效果不佳患者的補(bǔ)充方案。但也有一些挑戰(zhàn)：標(biāo)準(zhǔn)化和質(zhì)控缺失、制備復(fù)雜、費(fèi)用高昂（不同醫(yī)院幾千到幾萬不等），且目前多為II期研究，樣本量有限，能否推廣到更大人群仍需更多數(shù)據(jù)支撐。

問：患者是低分化鱗癌IV期，接受“卡瑞利珠單抗+紫杉醇+奈達(dá)鉑”方案化療5次，病灶明顯縮小。前3次化療的副作用輕微，第5次化療后乏力明顯，第6次僅用卡瑞利珠單抗維持。休養(yǎng)后體力恢復(fù)良好。4月8日復(fù)診使用“卡瑞利珠+奈達(dá)鉑”后，約一周出現(xiàn)腹痛、發(fā)冷、厭食。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院補(bǔ)液無改善，4月25日入院。入院時(shí)中性粒細(xì)胞偏低、中度貧血，后出現(xiàn)白細(xì)胞降低、膚色發(fā)黃，目前無法進(jìn)食進(jìn)水，嘔吐頻繁，僅靠營養(yǎng)液維持。醫(yī)生初步判斷為甲狀腺功能減退。請問現(xiàn)階段該如何處理？可能是什么原因引起的？該如何幫助患者度過這個(gè)階段？

黃俊芳教授：這位患者很可能出現(xiàn)了治療相關(guān)不良反應(yīng)。首先，血象下降可能與化療引起的免疫抑制有關(guān)，中性粒細(xì)胞和白細(xì)胞減少會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，加上患者有發(fā)燒、腹痛，需要排查感染。其次，不排除存在免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)的肝損傷，出現(xiàn)黃疸和膚色發(fā)黃需關(guān)注肝功能。另外，甲狀腺功能減退也是這類藥物常見不良反應(yīng)。

現(xiàn)階段應(yīng)暫停免疫和化療，重點(diǎn)是鑒別病因，明確是感染還是免疫相關(guān)不良反應(yīng)，再做針對性處理，如甲減可補(bǔ)充甲狀腺激素，感染則抗感染治療。待病情穩(wěn)定后，再評估后續(xù)治療方案。目前看腫瘤本身應(yīng)該是穩(wěn)定的。

問：患者看到PD-L1檢測報(bào)告上有TPS這個(gè)指標(biāo)，想知道TPS具體是什么意思？因?yàn)橛械膱?bào)告寫TPS，有的寫CPS，他是TPS結(jié)果95%。另外患者還有EGFR 21L858R基因突變，豐度顯示65%。像這種情況，靶向藥和免疫治療哪個(gè)更有優(yōu)勢？

黃俊芳教授：TPS和CPS的計(jì)算方式不同。簡單說，TPS是表達(dá)PD-L1的腫瘤細(xì)胞占全部腫瘤細(xì)胞的百分比；CPS則是表達(dá)PD-L1的所有細(xì)胞（包括腫瘤細(xì)胞和免疫細(xì)胞）占全部有核細(xì)胞的百分比。兩者分母不同，肺癌中更多參考TPS。

這位患者有EGFR 21L858R突變，同時(shí)PD-L1高表達(dá)。從治療選擇上，首選靶向藥。因?yàn)橛谐浞值呐R床證據(jù)表明，有驅(qū)動(dòng)基因突變應(yīng)優(yōu)先用靶向藥。如果反過來先選免疫治療，有較大風(fēng)險(xiǎn)，其中包括超進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。

問：患者是頭頸部鱗癌，用K藥維持一年半，因?yàn)楹ε滤幬锔弊饔茫孕型Ｋ幜巳齻€(gè)月，現(xiàn)在腫瘤進(jìn)展。再啟動(dòng)K藥免疫治療還會(huì)有效嗎？

黃俊芳教授：停藥三個(gè)月后重啟免疫治療，可以嘗試，但不能保證一定有效。畢竟免疫療效隨時(shí)間可能削弱，只能說有機(jī)會(huì)，值得一試。

問：患者是肺腺癌3B期，有縱隔淋巴結(jié)對側(cè)轉(zhuǎn)移，PD-L1小于1%，驅(qū)動(dòng)基因陰性，腫瘤負(fù)荷高。醫(yī)生給的方案是新輔助誘導(dǎo)降期后評估手術(shù)。目前進(jìn)行了一期化療加免疫，第三期化療加免疫之前拍CT顯示腫瘤原發(fā)灶縮小了，但淋巴結(jié)反而增大了。請問這種情況正常嗎？是什么原因?qū)е碌模苛馨徒Y(jié)增大了后期還能縮小嗎？

黃俊芳教授：關(guān)于這個(gè)問題，淋巴結(jié)增大可能是假性進(jìn)展，也可能是真進(jìn)展。腫瘤本身存在異質(zhì)性，有時(shí)大部分病灶都有效，個(gè)別部位反而會(huì)增大。遇到這種情況，通常會(huì)建議做個(gè)活檢，明確這個(gè)淋巴結(jié)跟其他病灶是否一致，這對后續(xù)治療評估很重要。如果后續(xù)還有手術(shù)機(jī)會(huì)，就繼續(xù)評估；如果手術(shù)機(jī)會(huì)不大，則會(huì)更多咨詢放療科，看能否做根治性放療。總之，活檢能幫助我們判斷是真進(jìn)展還是假性進(jìn)展。

問：患者在采用免疫治療的過程中，同時(shí)使用胸腺法新這一類提高免疫力的藥物，能不能起到增效的效果？

黃俊芳教授：這個(gè)問題也是很多患者在門診中常問的。胸腺法新能無差別動(dòng)員T細(xì)胞、增強(qiáng)免疫，特別適合體能差、易反復(fù)感染，或化療放療后淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低的患者，這部分人可能從中獲益。

但在免疫治療期間，我會(huì)慎重推薦，因?yàn)榕逻^度激活反而誘發(fā)免疫相關(guān)不良反應(yīng)。臨床上，如果患者能從當(dāng)前治療獲益，我不太主張聯(lián)用；如果確實(shí)要用，也會(huì)要求定期回門診隨訪，嚴(yán)密監(jiān)測不良反應(yīng)。

結(jié)束語

黃俊芳教授最后總結(jié)指出，如何借助我們身體的免疫系統(tǒng)來對抗腫瘤：首先，要樹立一個(gè)觀念——腫瘤并不可怕，我們手上有武器；第二，要相信自己的身體，我們有能力去戰(zhàn)勝腫瘤；第三，相信醫(yī)生，他們有更好的武器帶領(lǐng)大家走出困境。希望大家在治療的路上不要迷茫，記住前方一定有光！

黃俊芳

主治醫(yī)師

北京大學(xué)第一醫(yī)院 肺癌中心

北京大學(xué)第一醫(yī)院 呼吸和危重癥醫(yī)學(xué)科

北京醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸內(nèi)鏡和介入分會(huì)委員

北京腫瘤防治研究會(huì)第二屆免疫分會(huì)委員

北京整合醫(yī)學(xué)會(huì)胸部腫瘤轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)分會(huì)委員

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