客觀、連續(xù)、完整記錄的病歷，是醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)重新回溯真/相、判定責(zé)任的基石。本案發(fā)生病歷被醫(yī)院多次修改，導(dǎo)致鑒定機(jī)構(gòu)退回鑒定申請(qǐng)，由此觸發(fā)法律中的嚴(yán)厲條款，導(dǎo)致了醫(yī)院在訴訟中的舉證困境與責(zé)任承擔(dān)。

以案釋法600期，病歷被修改，直接推定過錯(cuò)案

客觀、連續(xù)、完整記錄的病歷，是醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)重新回溯真/相、判定責(zé)任的基石。本案發(fā)生病歷被醫(yī)院多次修改，導(dǎo)致鑒定機(jī)構(gòu)退回鑒定申請(qǐng)，由此觸發(fā)法律中的嚴(yán)厲條款，導(dǎo)致了醫(yī)院在訴訟中的舉證困境與責(zé)任承擔(dān)。

一.案件基本事實(shí)

2024年1月，患者高某（高齡，患有多項(xiàng)基礎(chǔ)疾病）入住某醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療。計(jì)劃接受包括頭針、面針、中頻脈沖電療在內(nèi)的多項(xiàng)治療。就在入院當(dāng)日，于連續(xù)治療的間隙等候過程中，高某突發(fā)嚴(yán)重不適，經(jīng)院內(nèi)搶救后緊急轉(zhuǎn)院，但最終仍因心源性猝死不幸離世。

糾紛的焦點(diǎn)迅速從單純的療效爭議，轉(zhuǎn)向了診療行為的合規(guī)性與記錄的真實(shí)性。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，涉事醫(yī)院對(duì)高某的住院病歷存在多次修改，招致過主管部門的行政處罰.當(dāng)高某的病歷進(jìn)入司法鑒定環(huán)節(jié)時(shí)，先后遭到三家鑒定機(jī)構(gòu)以“病歷材料存在修改，影響事實(shí)認(rèn)定，超出鑒定技術(shù)條件”為由，退回申請(qǐng)。

最后法庭以過錯(cuò)推定裁判規(guī)則，直接推定醫(yī)院存在過錯(cuò)。判決涉案醫(yī)院承擔(dān)各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)60萬元。

二.裁判要旨與法理剖析

1.“過錯(cuò)推定”的適用情形由法律明確規(guī)定，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其保管的病歷資料存在遺失、偽造、篡改或違法銷毀等行為時(shí)。本案中，醫(yī)院對(duì)病歷資料反復(fù)修改，且無法作出合理解釋，完全符合上述法定情形。因此，法庭無需患方再就醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)進(jìn)行舉證，

2.雖然法庭直接推定醫(yī)院存在過錯(cuò),應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任,，但裁判也并非簡單的“全有或全無”，而是綜合全案的審慎權(quán)衡,對(duì)責(zé)任份額進(jìn)行了劃分：

（1）醫(yī)院方面：其修改病歷的行為是導(dǎo)致無法鑒定的直接原因，嚴(yán)重妨礙了事實(shí)查明，且在患者突發(fā)危象時(shí)的應(yīng)急處置是否完全及時(shí)、得當(dāng)，因其自身行為導(dǎo)致無法通過鑒定澄清，故應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任;

（2）患方方面：高某自身年事已高，患有多種嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，其心源性猝死的直接病理基礎(chǔ)與自身身體狀況密不可分。同時(shí)，在短時(shí)間內(nèi)安排并接受多項(xiàng)康復(fù)治療，其本人及家屬對(duì)治療強(qiáng)度與自身耐受能力的評(píng)估不足，亦是事件發(fā)生的背景因素。因此，患方對(duì)損害后果亦應(yīng)自擔(dān)部分責(zé)任。

三.本案的警示意義

1.對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的警示：病歷管理是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的生命線，更是法律風(fēng)險(xiǎn)防控的高壓線。任何超出規(guī)范允許范圍的病歷修改，在訴訟中都會(huì)被極度嚴(yán)苛地審視。本案醫(yī)院敗訴的初始原因并非必然是其搶救措施有重大技術(shù)失誤，而是其自身不規(guī)范的行為（修改病歷）直接導(dǎo)致了在法律上“無法證明自己無過錯(cuò)”的災(zāi)難性后果。這要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須將病歷的進(jìn)行客觀、準(zhǔn)確書寫與規(guī)范修改，建立健全內(nèi)部質(zhì)控與法律責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制;

2.對(duì)患者及家屬的提示：增強(qiáng)維護(hù)權(quán)權(quán)過程中的證據(jù)意識(shí)至關(guān)重要。在診療過程中，對(duì)重要的醫(yī)療文書應(yīng)給予必要關(guān)注。若對(duì)診療活動(dòng)或結(jié)果產(chǎn)生重大疑慮，應(yīng)知曉并行使依法封存、復(fù)/制病歷的權(quán)利。本案中，家屬對(duì)醫(yī)院病歷管理瑕疵的及時(shí)發(fā)現(xiàn)與固定，起了關(guān)鍵作用。同時(shí)，在面臨醫(yī)療決策時(shí)，要進(jìn)行審慎評(píng)估，這既是保護(hù)患者安全的需要，也是明晰自身責(zé)任邊界的理性之舉。

四.法律依據(jù)

本案的審理與判決，主要依據(jù)以下法律：

《民法典》第一千二百一十八條【過錯(cuò)責(zé)任原則】、第一千二百二十二條【過錯(cuò)推定】《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、《民法典》第一千二百二十二條【前提和事實(shí)基礎(chǔ)]。