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應對措施都總結(jié)好啦！

撰文 | MSHK

結(jié)腸鏡檢查（檢出所有息肉）與息肉切除術(shù)（完整切除息肉）都可預防結(jié)直腸癌。高質(zhì)量完成結(jié)腸鏡檢查與息肉切除術(shù)，才可達到預期的預防效果。在許多國家，結(jié)腸鏡檢查已經(jīng)基本實現(xiàn)標準化，但息肉切除術(shù)的發(fā)展卻遠遠落后。

歐洲胃腸病學聯(lián)合會（UEG）專家總結(jié)了息肉切除的十個常見誤區(qū)及應對措施，小編對其中重點內(nèi)容進行了總結(jié)，一起來看看吧~

錯誤1

不考慮對小的結(jié)直腸息肉進行冷圈套息肉切除術(shù)

歐洲胃腸道內(nèi)鏡學會（ESGE）指南建議將冷圈套息肉切除術(shù)作為＜10 mm的結(jié)直腸息肉的一線治療方法。該方法的顯著優(yōu)點是安全性高，僅在病例報告中描述的延遲出血和穿孔的發(fā)生率可以忽略不計。但有證據(jù)表明，內(nèi)鏡醫(yī)生仍猶豫是否采取冷圈套息肉切除術(shù)切除小的結(jié)直腸息肉，這可能與內(nèi)鏡醫(yī)生誤以為冷圈息肉切除術(shù)難度高，術(shù)中即刻出血率高意味著于術(shù)后出血風險也高有關。

冷圈息肉切除術(shù)的操作要點：使用細鋼絲（直徑＜0.4 mm）圈住息肉和周圍1~2 mm的正常組織；切除后使用內(nèi)鏡沖洗泵對殘余部分進行擴張，檢查病變基底。應該注意的是，除非出現(xiàn)搏動性出血（非常罕見），否則術(shù)中即刻出血無需治療。

錯誤2

不會區(qū)分腫瘤和較大的結(jié)直腸息肉

區(qū)分腫瘤和較大的結(jié)直腸息肉，第一步是探查到一個界限明顯的區(qū)域，如區(qū)域內(nèi)原本規(guī)律的pit模式/血管模式（Kudo III/IV，JNET 2A，NICE II）變得紊亂（Kudo V，JNET2B或3，NICE III），這種腫瘤被稱為顯性腫瘤（OVERT；表面可見），息肉上常有凹陷或格外發(fā)紅。

如果懷疑存在顯性腫瘤（OVERT），應在采集高質(zhì)量圖像和/或影像后終止探查程序。然后進行多學科討論決定患者的后續(xù)管理。需要注意的是，沒有明顯腫瘤證據(jù)的息肉也存在某些特征可用于預測隱匿性腫瘤（COVERT；位于表面之下）的風險。隱匿性腫瘤的危險因素包括：大小（息肉越大，風險越大）：巴黎分類（存在0-Is成分，即有大結(jié)節(jié)會增加風險）；位置（直腸位置風險較高）：粒度（非顆粒型會增加風險）。

錯誤3

切除超出內(nèi)鏡醫(yī)生能力范圍的息肉

息肉的特定特征決定了其內(nèi)鏡下切除的難度。SMSA評分和SMSA+評分可評估息肉的復雜性，預測息肉切除術(shù)后的重要結(jié)局。

內(nèi)鏡醫(yī)師不應切除超出其能力范圍的結(jié)直腸息肉。SMSA3級或以上的息肉需要會處理不良事件的有經(jīng)驗內(nèi)鏡醫(yī)生操作。SMSA+息肉應由日常能進行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)的有經(jīng)驗醫(yī)生進行切除。

錯誤4

對黏膜下浸潤癌風險低的息肉進行整塊切除

對于＞10 mm的結(jié)直腸息肉是否需要整塊切除，應根據(jù)息肉是否可能含有黏膜下浸潤性癌來決定。當前有很多分類標準和評分系統(tǒng)（如Kudo，NICE，JNET和Sano分類）根據(jù)惡性風險對息肉的進行分層。一旦確定息肉的惡變風險低，則不需要進行整塊切除，且整塊切除此類息肉會增加術(shù)中穿孔和遲發(fā)性出血的風險。

錯誤5

進行結(jié)直腸息肉切除術(shù)時的技術(shù)錯誤

1.不建議在遠離內(nèi)窺鏡的地方進行內(nèi)鏡切除術(shù)，這會限制病變的可視化清晰程度，也會限制向切除邊緣的推進，從而無法精準操控器械。此外，它還可能導致切除不完全、腺瘤殘留或意外不良事件。

2.避免過度吹氣。雖然結(jié)腸擴張有助于發(fā)現(xiàn)息肉，但結(jié)腸壁的過度張力會使息肉切除術(shù)難度加大。在圈套切除之前，僅注射要切除的特定病變部位（而不是整個息肉）。過度注射會造成黏膜過度緊張，使息肉更難被圈套套取。建議使用隆起劑以方便操作。在切除了一塊或多塊組織后，再注射、再切除，如此循環(huán)直至息肉完全切除。

3.圈套放置的位置要準確，以避免殘留腺瘤和切除不完全。首先，將圈套器放于息肉上方，并套入一圈正常組織（1~2 mm），并包括正常組織邊緣。保持息肉靠近內(nèi)窺鏡，用力向下按壓圈套器尖端。在閉合過程中觀察圈套的“V”形，以確保摘除到所需的組織塊。

錯誤6

蒂直徑＞10 mm的有蒂息肉跳過了機械結(jié)扎的預處理步驟

有蒂息肉越大，切除蒂部時術(shù)中出血的風險越高。當?shù)俚闹睆匠^10 mm時，風險最大。為防止切除有蒂息肉時蒂部出現(xiàn)嚴重且難以控制的出血，國際指南建議在切除前對大直徑的有蒂息肉進行機械結(jié)扎。機械結(jié)扎可選擇放置內(nèi)鏡夾或柔性尼龍多圈。內(nèi)鏡夾通常難以放置，且不能保證完全阻斷粗大蒂中心的滋養(yǎng)血管，因此首選尼龍圈。放置尼龍圈的步驟：

• 完全張開尼龍圈，從口側(cè)放置到息肉頭部附近；

• 從息肉頭部上方回撤內(nèi)鏡，調(diào)整尼龍圈套入息肉頭部；

• 以套管尖端為引導，調(diào)整尼龍圈，使其盡可能靠近蒂的根部；

• 將尼龍圈拉回內(nèi)鏡，對蒂施加拉力，檢查位置；

• 達到滿意位置時，關閉尼龍圈并收緊；

• 收緊尼龍圈后，使用圈套器進行同樣的操作，緊挨尼龍圈上方，沿蒂盡可能多地切除息肉。

錯誤7

結(jié)直腸息肉切除術(shù)后沒有檢查黏膜破損

仔細觀察黏膜缺損（息肉切除術(shù)后形成的潰瘍）的圖像，可以預測內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)后的多種主要并發(fā)癥，多數(shù)情況下內(nèi)鏡醫(yī)生能減輕其發(fā)生風險。

黏膜：仔細檢查切除后缺損的邊緣可識別殘余腺瘤，在缺損內(nèi)進一步檢查，可辨認出淺表切除或殘留腺瘤組織。

黏膜下層：仔細檢查黏膜下層可識別出血的血管，加以凝固預防EMR術(shù)后出血。

黏膜肌層：使用Sydney分類識別是否存在深層腸壁損傷，對于預防延遲穿孔至關重要。

錯誤8

結(jié)直腸息肉切除術(shù)中使用止血夾治療出血

在還有息肉需要切除的情況下使用內(nèi)鏡夾止血，不能可靠、準確地止血，且放置的內(nèi)鏡夾會阻礙進一步的息肉切除術(shù)。

因此，建議在息肉切除術(shù)過程中使用熱凝固對缺損內(nèi)的出血血管進行止血。

步驟如下：

①使用內(nèi)鏡沖洗泵清除操作區(qū)的血液或改變患者體位；

②停止沖洗時仔細觀察；

③出血的血管可能位于從血管發(fā)散的扇形的頂端；

④使用用來切除的圈套器尖端向下固定血管，直至觀察到出血停止；

⑤進行2~3秒的熱療；

⑥輕輕提起圈套并再次評估；

⑦如持續(xù)出血，則重復2-3次凝血操作；

⑧如出血持續(xù)，使用止血鉗。

錯誤9

對于較大（≥20 mm）的扁平息肉切除術(shù)后的缺損邊緣，不進行熱消融

在專科中心，扁平結(jié)直腸息肉切除術(shù)后的復發(fā)率高達15%，對內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)后缺損邊緣進行熱消融，可以顯著減少復發(fā)率。熱消融包括以下步驟：

檢查息肉切除缺損的邊緣是否含有內(nèi)鏡下不可見的腺瘤；

將圈套的尖端伸出伸出鞘管1~2 mm；

握住結(jié)腸鏡手柄以便更精準地控制尖端向缺損邊緣釋放軟凝固電流脈沖；

繼續(xù)操作直到整個缺陷邊緣周圍出現(xiàn)1~2 mm可見（白色）的消融圈。

錯誤10

在進行結(jié)腸鏡監(jiān)測時未能識別內(nèi)鏡切除術(shù)后的瘢痕

在確認息肉已根治之前，在結(jié)腸鏡監(jiān)測時必須找到切除術(shù)后的瘢痕，并檢查是否有腺瘤殘留或復發(fā)。

為識別切除瘢痕內(nèi)的復發(fā)，最好使用虛擬染色內(nèi)鏡和放大內(nèi)鏡。在瘢痕內(nèi)尋找發(fā)生瘤變的區(qū)域（瘢痕為較大、開放、非瘤性I型pit/NICE I血管模式），而瘤變部位為短分支或長分支pit（與Kudo III型或IV型/NICE II血管模式相對應）。需要注意的是，在首次切除過程中使用夾子會在瘢痕內(nèi)造成凸起的炎性區(qū)域，但無復發(fā)表現(xiàn)（夾子偽影）。

如果懷疑復發(fā)，在檢查過程中進行治療，以避免患者需要重復手術(shù)和腸道準備。

參考文獻：

[1]David J.Tate and Lynn Debels.Mistakes in polypectomy and how to avoid them.UEG .

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責任編輯：葉子

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