11月13日，呼和浩特市醫療保障局公開曝光了部分市本級定點醫藥機構違規違法使用醫保基金典型案例。

　2025年，在上級醫療保障部門的統籌指導下，呼和浩特市醫療保障局堅決貫徹落實上級部門關于醫保基金監管的決策部署，系統施治，精準發力，秉持“零容忍”的堅定立場，嚴厲打擊醫保基金使用領域各類違法違規行為，持續筑牢基金安全防線。現將市本級10家定點醫藥機構違規違法使用醫保基金典型案例予以公開曝光。全市各定點醫藥機構須深刻汲取教訓、引以為戒，全面規范醫保基金使用行為。

　　1.李某隱瞞工傷事實騙取醫療保險基金案

　　經查，李某就醫時通過虛假陳述隱瞞受傷系工傷的真實原因，將本應由工傷保險基金支付的醫藥費用違規使用醫保基金結算，違法事實清楚、證據確鑿。依據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》有關規定，呼和浩特市醫療保障局作出如下處理決定：1.基金追繳與罰款：責令李某改正違法行為，全額退回違規使用的醫保基金7236.56元;對其處以違規金額2.5倍的罰款18091.4元，罰款已依法上繳國庫。2.暫停醫保服務：暫停李某醫療費用聯網結算服務，暫停期限為6個月。3.涉嫌犯罪移送：因該參保人的行為已涉嫌刑事犯罪，相關案件線索已依法移交公安機關處理。

　　2.呼和浩特博愛醫院涉嫌違反診療規范、過度診療、過度檢查、重復收費等違法違規行為案

　　經查，該機構實施了過度診療、過度檢查、重復收費的違法違規行為。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《內蒙古自治區醫療保障基金監管行政處罰裁量基準》有關規定，呼和浩特市醫療保障局作出如下處理決定：責令改正上述違法行為，退回違規醫保基金62917.1元，處違規金額 1.2倍罰款75500.52元。

　　3.呼和浩特日新醫院有限責任公司(呼和浩特日新醫院)涉嫌重復收費、過度診療、過度檢查等違法違規行為案

　　經查，該機構實施了過度診療、過度檢查、重復收費的違法違規行為。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《內蒙古自治區醫療保障基金監管行政處罰裁量基準》有關規定，呼和浩特市醫療保障局作出如下處理決定：責令改正上述違法行為，退回違規醫保基金70996.20元，處違規金額 1.2倍罰款85195.44元。

　　4.內蒙古醫藥專修學院附屬醫院涉嫌醫保管理問題、過度檢查、過度治療等方式造成醫療保障基金損失的違法違規行為案

　　經查，該機構實施了超限制用藥、過度檢查的違法違規行為。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《內蒙古自治區醫療保障基金監管行政處罰裁量基準》有關規定，呼和浩特市醫療保障局作出如下處理決定：責令改正上述違法行為，退回違規醫保基金3251.60元，處違規金額1.2倍罰款3901.92元。

　　5.呼和浩特新雅醫院涉嫌過度檢查、重復收費等方式造成醫療保障基金損失的違法違規行為案

　　經查，該機構實施了重復收費、超標準收費的違法違規行為。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《內蒙古自治區醫療保障基金監管行政處罰裁量基準》有關規定，呼和浩特市醫療保障局作出如下處理決定：責令改正上述違法行為，退回違規醫保基金25896.30元，處違規金額 1.2倍罰款31075.56元。

　　6.呼和浩特凱霖耳鼻喉專科醫院涉嫌過度檢查、過度治療等方式造成醫療保障基金損失的違法違規行為案

　　經查，該機構實施了超標準收費的違法違規行為。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《內蒙古自治區醫療保障基金監管行政處罰裁量基準》有關規定，呼和浩特市醫療保障局作出如下處理決定：責令改正上述違法行為，退回違規醫保基金55914元，處違規金額 1.2倍罰款67096.8元。

　　7.呼和浩特愛民華瑞醫院涉嫌過度檢查、過度治療等方式造成醫療保障基金損失的違法違規行為案

　　經查，該機構實施了過度診療的違法違規行為。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《內蒙古自治區醫療保障基金監管行政處罰裁量基準》有關規定，呼和浩特市醫療保障局作出如下處理決定：責令改正上述違法行為，退回違規醫保基金6955.20元，處違規金額 1.2倍罰款8346.24元。

　　8.內蒙古瑪拉沁醫院涉嫌過度檢查等違法違規行為案

　　經查，該機構實施了過度檢查的違法違規行為。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《內蒙古自治區醫療保障基金監管行政處罰裁量基準》有關規定，呼和浩特市醫療保障局作出如下處理決定：責令改正上述違法行為，退回違規醫保基金45969.50元，處違規金額 1.2倍罰款55163.40元。

　　9.呼和浩特華醫口腔醫院有限公司涉嫌重復收費等違法違規行為案

　　經查，該機構實施了重復收費的違法違規行為。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《內蒙古自治區醫療保障基金監管行政處罰裁量基準》有關規定，呼和浩特市醫療保障局作出如下處理決定：責令改正上述違法行為，退回違規醫保基金55210.9元，處違規金額 1.2倍罰款66253.08元。

　　10.呼和浩特市劉氏口腔醫院有限公司重復收費等違法違規行為案

　　經查，該機構實施了重復收費的違法違規行為。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《內蒙古自治區醫療保障基金監管行政處罰裁量基準》有關規定，呼和浩特市醫療保障局作出如下處理決定：責令改正上述違法行為，退回違規醫保基金23808.1元，處違規金額 1.2倍罰款28569.72元。

　　歡迎廣大參保人對我市定點醫療機構、定點零售藥店違法違規使用醫保基金行為進行監督舉報，舉報電話： 12393、0471-2949251。專項整治期間，鼓勵社會各界參與打擊欺詐騙保違規使用醫保基金監督工作。對舉報線索查證屬實的，依據《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》，按照案值一定比例給予舉報人一次性資金獎勵，可給予1000元以上20萬元以下不等的舉報獎勵。（來源：呼和浩特市醫療保障局、青橙融媒）